加入會員 會員登入 聯絡我們English

精選文章

認識孕期產後婦女尿失禁

奇美醫療財團法人奇美醫院 婦產部婦女泌尿科 溫家鳴醫師
吳銘斌醫師

#序言:

女性因為先天尿道短、容易泌尿道感染、又有孕育下一代懷孕生產的天職所以孕期及產後常常併發尿失禁。尿失禁常分為以下幾種情況: 應力性(與用力動作有關、例如大笑、打噴嚏、咳嗽、提重物、甚至於簡單生活起居的行走會漏尿)、急迫性(有急迫感卻來不及而漏尿)、滿溢性 (產後尿滯留有關) 、混合性(同時有應力性和急迫性)等。不論是何種尿失禁,若是發生對於生活品質都會有很大的影響。而在尿失禁分類中,孕期及產後最常合併的漏尿情形,為“應力性”尿失禁 [1]。依文獻上報告,婦女孕中及產後發生尿失禁平均約為 41%(約在 18%與 60%之間) [2]。而且隨著週數增加而增加。造成的原因是因為懷孕期間子宮肌肉肥厚增大、再加上胎兒體重增加、以及荷爾蒙大量改變而對骨盆底肌造成傷害的影響而產生。

一般而言,尿失禁隨孕期週數增加發生比例也越高。懷孕36週是發生尿失禁最高峰,且一直會持續到產後一個月 [3]。其中高齡產婦及懷孕前期(小於 12 週)就發生尿失禁症狀的婦女,就容易發生產後發生尿失禁,所以可以用來預測是否發生產後尿失禁。而根據挪威的報導初產婦與經產婦尿失禁有所不同,各約為 31%與 42% [4]。而產後自然恢復情況下,產後尿失禁改善的比率不多,由產前約 42%持續至產後八週依舊高達 38%,僅降低 4%而已 [5]。也就是孕期及產後尿失禁現象,並不會隨時間而自然改善的。根據資料統計,許多產後尿失禁婦女從開始出現漏尿的困擾之後,隨年齡增加,尿失禁的情況會越來越明顯。所以積極治療是必要的。而在眾多關於懷孕婦女尿失禁的治療中又以骨盆底肌運動(或稱凱格爾運動)為首選。骨盆底肌運動相對於藥物治療/手術治療,對於懷孕婦女而言安全、非侵入性、對於寶寶也安全。因此,若是在懷孕過程中,能有效的練習骨盆底運動,對於因懷孕造成的尿失禁是會有一定程度的症狀改善的 [1][6][7]。其療效如後敘述。

#懷孕期婦女尿失禁之盛行率探討:

Sangsawang 等於2013年整合26篇有關婦女泌尿發生率、接受保守骨盆底運動是否改善其症狀的文章,收錄的文章包含歐洲、美洲、亞洲(包含台灣近年兩篇重要的研究)、澳洲等各國重要的研究,每篇文章皆有其代表與重要性 [2]。其中,Wesnes 等透過挪威公共健康資料庫進行回溯性分析,一共分析了43,279位產婦,發現不論是在初產婦/經產婦身上,最常見的尿失禁類型為應力性尿失禁,其盛行率分別為31%與42% [4] 。而Thomason 等發現應力性尿失禁在美國懷孕女在懷孕過程中有高達60%的症狀發生,當中55%症狀到產後仍會存在,而比起未生育婦女有近5倍的發生率 [8];另外Raza-Khan等人也有相似的發現:美國懷孕婦女整體尿失禁發生的比率相對偏高,初產婦高達70%,而經產婦更是高達75% [9]。在亞洲國家部分,Zhu 等收錄中國了10,098位懷孕超過28週產婦,透過前瞻性研究分析尿失禁的各個分型所佔的比率:整體而言有24.9%孕婦會有尿失禁的症狀,其中大多數(74.6%)為應力性尿失禁 [10] ;台灣的部分Liang等收錄了1,501位懷孕晚期的初產婦,分析其尿失禁之分類:應力性佔26.7%、混合性佔6.1%、急迫性佔4.7% [11];Sun等則是透過交叉比對分析799位初產/經產婦,發現經產婦之應力性尿失禁比率高達46.1%,比初產婦多達顯著差異 [12];另外他們也提到隨著懷孕週數增加、母體BMI增加、抽煙等風險因子,會有較高的下泌尿道症狀發生率。總結而言,不論在各種人種之間,懷孕都是造成應力性尿失禁的風險因子,而經產婦、懷孕週數、母體肥胖等孕婦身體條件也會影響尿失禁的發生率。

#懷孕過程中之正常生理變化:

懷孕常常合併頻尿自懷孕初期即開始持續到懷孕後期甚至到生產後。可以從三個層面下探討,第一:膀胱容量之變化:在三個孕期大約為410mL(第一孕程)~460mL(第二孕程)~272mL(第三孕程)。雖然膀胱容量在第二孕程(12-28週)時會達到相對高點,但相對而言在第二孕程時也是孕婦水分攝取相對最多、營養攝取也較好的時候。隨著孕期進展,膀胱容量也會因在相對狹窄的骨盆腔內受到壓迫而變小,在懷孕末期來到最低點,約只有最大值的三分之一 [13]; 第二:排尿習慣改變:從第一孕程開始,就會因為子宮重量改變,造成頻尿的情況,日間可能多達7次以上、夜間至少1次 [13]; 第三:膀胱頸位置改變:子宮體本身重量、子宮體位置改變、胎頭位置下降而影響正常膀胱頸位置改變,逼尿肌與股盆底肌肉無法有效同向收縮,近一步造成尿控能力下降 [13]。如此膀胱容量改變、排尿習慣之改變、合併尿控能力下降的生理變化,讓尿失禁症狀在懷孕婦女中更容易發生。

#生理病理變化假說:

客觀來說,我們觀測到的是孕婦的骨盆底肌肉相對於未生產之婦女相對較為“鬆弛”,探究其中成因目前沒有定論 [14]。造成的原因可能是:骨盆底肌肉群的損傷、肌肉本身組成的成分改變(膠原蛋白纖維的變化)、懷孕過程中荷爾蒙的影響。骨盆底肌肉損傷的可能成因有上述的母體體重增加。尤其母體BMI>30kg/m2尿失禁就會增加[11] 。而當BMI> 25kg/m2 就會初次發生尿失禁,其風險1.68倍,(1.12-2.43倍) [15]、子宮體重增加、胎兒重量增加、和多次生產等物理因素; 骨盆底彈性纖維組成之變化,張力性纖維數量的減少和成分種改變 [16]。 懷孕中賀爾蒙較為相關的是鬆弛素(Relaxin)與黃體素(progesterone),鬆弛素會在第二孕期時達到高峰後減少,其減少會造成尿道壓力的降低 [17]; 而黃體素則是會隨著懷孕進程在第三孕期達到高峰,隨著黃體素濃度上升,整體泌尿系統的壓力都會下降 [18],結合起來的影響則是從第二孕期後,應力性尿失禁發生風險會隨著孕程進展而增加 [19]。但仍有許多部分是未知且需要近一步研究探討的。不論何種病生理機轉,最終造成的結果就是“骨盆底肌肉的鬆弛”,應力性尿失禁也就油然而生。

#骨盆底肌運動(pelvic floor muscle exercise, PFME)或稱(凱格爾運動)對於懷孕婦女應力性尿失禁改善成果:

1948年由Kegel(凱格爾) 等人提出的一套有關骨盆底運動,宣稱對於產後婦女應力性尿失禁有高達84%的治癒率、症狀改善率甚至達到100% [20]。當然如此的研究成果發表,再現性偏低、同時存在著一定程度的觀測者主觀的誤差在其中。不過也因此讓許多後續的研究注意到其可能帶來的好處與重要性。從1998 年開始,Sampselle 等人進行了前瞻性隨機分配研究72位初產婦,發現骨盆底運動有效的改善懷孕35週、與產後6週、產後6個月的尿失禁症狀 [21]。後續接著也有許多類似的研究陸續發表,骨盆底訓練大致可分成6週訓練計畫和12週訓練計畫。Stafnes等人的研究收錄了855位懷孕晚期婦女,發現透過12週的訓練計畫,可以預防或是有效改善泌尿道症狀(11% v.s. 19%),對大便失禁也有效 (3% v.s. 5%)[22]。另外一篇由Glazener等相對大型的研究,追蹤747位生產後三個月仍有泌尿道症狀的產婦,透過指導員協助指導練習,比較其產後5、7、9個月的症狀改善程度,發現不論是較輕微的(59% v.s. 69%)或是較嚴重的(19.7% v.s. 31.8%)產後尿失禁族群比起對照組有顯著的症狀改善[23]。透過這個研究也觀察到,產後尿失禁症狀越嚴重之病人,改善程度越明顯。

#什麼是「生理回饋-骨盆底肌訓練」?如何運用這種訓練來做「骨盆底肌運動」呢?

所謂生理回饋(biofeedback)-骨盆底肌訓練是利用電腦螢幕影像顯示,讓婦女知道並感覺自己的骨盆底肌位置及功能。在訓練婦女做骨盆底肌肉運動時,護理技術員將使用感應器貼片偵測婦女骨盆底肌收縮:一組貼在外陰部皮膚,偵測骨盆底肌肉收縮情況;另一組貼在下腹皮膚,偵測腹肌有無不當用力。骨盆底肌運動情況會藉由電波反應圖傳至電腦螢幕上。讓醫師、護理技術員、及婦女本身皆可清楚骨盆底肌運動是否做得正確,並評估是否進步。成效部分依考科藍(Cochrane)綜合文獻分析報告,「生理回饋-骨盆底肌訓練」比單獨骨盆底肌運動的療效,對於尿失禁發生次數及下泌尿道症狀生活品質,治療效果可再向上提升25%的進步(14%~34%之間) ,24小時漏尿發生機率降低12% (1%~22%之間) [24]。

#如果已經都做了保守療法:骨盆底肌運動、生理回饋-骨盆底肌訓練,還是沒有想要怎麼辦嗎?

A: 除了生理回饋骨盆底肌訓練療法,還有雌激素賀爾蒙補充療法、三環抗憂鬱劑等藥物治療,或藉由不同頻率電刺激或磁波椅等,都是改善尿失禁值得考慮的治療方式。如果前述各種療法都效果不彰,就需接受手術治療,目前已施行尿道中段吊帶手術多年,提供第二線治療方式成效良好(90-95%)。近年來醫療材料的發展,超迷你吊帶術後在皮膚外觀上沒有明顯的傷口痕跡就可完成,手術隔日即可出院,使得術後恢復過程更輕鬆更為理想。

#結語:

應力性尿失禁發生在懷孕婦女身上是常見的問題,而造成的症狀或明顯或輕微,從懷孕初期即可能開始。若是透過有效的鍛鍊骨盆底肌這種相對低風險、且安全的方式,可有效的預防或是一定程度的改善因懷孕造成的泌尿道相關症狀。提醒婦女有產後尿失禁不要諱疾忌醫,勇敢向醫師說出,即可得到有效的幫忙!

參考文獻:

  1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM et al (2010) An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 21(1):5–26.
  2. Sangsawang B, Sangsawang N (2013) Stress urinary incontinence in pregnant women: a review of prevalence, pathophysiology, and treatment. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 24:901–912.
  3. van Brummen HJ, Bruinse HW, van de Pol G, Heintz AP, van der Vaart CH (2006) Bothersome lower urinary tract symptoms 1 year after first delivery: prevalence and the effect of childbirth. BJU Int 98(1):89–95.
  4. Wesnes SL, Rortveit G, Bø K, Hunskaar S (2007) Urinary incon- tinence during pregnancy. Obstet Gynecol 109(4):922–928.
  5. Mørkved S, Bø K (1999) Prevalence of urinary incontinence during pregnancy and postpartum. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 10:394–398.
  6. Price N, Dawood R, Jackson SR (2010) Pelvic floor exercise for urinary incontinence: a systematic literature review. Maturitas 67(4):309–315.
  7. Morkved S, Salvesen KA, Bo K, Eik-Nes S (2004) Pelvic floor muscle strength and thickness in continent and incontinent nul- liparous pregnant women. Int Urogynecol Pelvic Floor Dysfunct 15:384–390.
  8. Thomason AD, Miller JM, Delancey JO (2007) Urinary inconti- nence symptoms during and after pregnancy in continent and incontinent primiparas. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18(2):147–151.
  9. Raza-Khan F, Graziano S, Kenton K, Shott S, Brubaker L (2006) Peripartum urinary incontinence in a racially diverse obstetrical population. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(5):525–530.
  10. Zhu L, Li L, Lang JH, Xu T (2012) Prevalence and risk factors for peri- and postpartum urinary incontinence in primiparous women in China: a prospective longitudinal study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 23(5):563–572.
  11. Liang CC, Chang SD, Lin SJ, Lin YJ (2012) Lower urinary tract symptoms in primiparous women before and during pregnancy. Arch Gynecol Obstet 285(5):1205–1210.
  12. Sun MJ, Chen GD, Chang SY, Lin KC, Chen SY (2005) Preva- lence of lower urinary tract symptoms during pregnancy in Tai- wan. J Formos Med Assoc 104(3):185–189.
  13. Francis WJ (1960) Disturbances of bladder function in relation to pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Emp 67:353–366.
  14. Viktrup L (2002) The risk of urinary tract symptom five years after the first delivery. Neurourol Urodyn 21(1):2–29.
  15. Glazener CM, Herbison GP, MacArthur C et al (2006) New postnatal urinary incontinence: obstetric and other risk factors in primiparae. Br J Obstet Gynaecol 113(2):208–217.
  16. Chaliha C, Kalia V, Stanton SL, Monga A, Sultan AH (1999) Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal incontinence. Obstet Gynecol 94:689–694.
  17. Kristiansson P, Samuelsson E, Schoultz B, Svardsudd K (2001) Reproductive hormones and stress urinary incontinence in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 80:1125–1130.
  18. Swift SE, Ostergard DR (1993) Effects of progesterone on the urinary tract. Int Urogynecol J 4(4):232–236.
  19. Tincello DG, Teare J, Fraser WD (2003) Second trimester con- centration of relaxin and pregnancy related incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 106:237–238.
  20. Kegel N (1948) Progressive resistance exercise in the functional retroration of the perineal muscle. Am J Obstet Gynaecol 56:238–248.
  21. Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, Delancey JOL, Ashton- Miller JA, Antonakos CL (1998) Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol 91(3):406–412.
  22. Stafne S, Salvesen K, Romundstad P, Torjusen I, Mørkved S (2012) Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy- A randomised controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 119(10):1270–1280.
  23. Glazener CM, Herbison GP, Wilson PD et al (2001) Conservative management of persistent postnatal urinary and faecal inconti- nence: randomised controlled trial. BMJ 323(7313):593–596.
  24. Herderschee R, Hay-Smith ECJ, Herbison GP, Roovers JP, Heineman MJ (2013) Feedback or Biofeedback to Augment Pelvic Floor Muscle Training for Urinary Incontinence in Women: Shortened Version of a Cochrane Systematic Review Neurourol Urodyn 32:325–329.