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經陰道無張力人工網膜植入術(TVM)可全方位治療婦女骨盆脫垂並保留子宮

奇美醫學中心婦產部 婦女泌尿暨骨盆重建醫學   吳銘斌醫師
  傳統上,骨盆脫垂(膀胱膨出、直腸膨出)是以子宮切除,合併陰道前後壁修補。傳統手術治療骨盆鬆弛,術後復發率高達30%。隨著骨盆重建醫學的進步,及材料科學的進步,近來經陰道無張力人工網膜植入術(tension free vaginal mesh, TVM)以微創低侵襲性手術觀念,配合精細的手術手法,提供治療生殖道脫垂的新醫療技術。達到保留子宮、微創、沒有腹部傷口、同時讓骨盆重建的支撐更堅固持久。除了治好骨盆脫垂的疾病以外,也改善病患生活品質。

  造成骨盆脫垂的原因,就是因支撐子宮的韌帶與筋膜損傷斷裂,而造成支撐力不足,而使子宮脫垂,合併膀胱膨出、直腸膨出的病況。這些損傷常常是因生產、老化、勞力工作,慢性咳嗽或停經缺乏賀爾蒙而造成。如同在躺在吊床上的孩子,會因為支撐的鏈條斷裂,而讓孩子從吊床上跌落(子宮脫垂)受傷害(圖一A, B)。此時,該加強防復吊床的鏈條,而不是禁止孩子躺吊床。就像骨盆底韌帶筋膜的受損及斷裂,會造成子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出等問題,問題不在子宮本身病變,而是子宮周圍韌帶的斷裂。就像孩子(子宮)躺在吊床上,吊床鏈條(子宮旁韌帶筋膜)斷裂,造成孩子(子宮)跌落地(脫垂)一樣。

  骨盆重建醫學的進步,主要是觀念上的創新,與醫療材料的改善。在醫學觀念創新的方面,對婦女骨盆腔的解剖與功能更為了解,就更知道子宮脫垂的基本病因不在子宮本身,尤其是沒有病變的子宮。保留健康子宮,慢慢成為骨盆重建的共識。醫療材料的改善,”人工網膜”是以單股人造纖維,以大孔洞間隙方式編織而成,可以減少感染率增強支撐力,用以植入陰道前後內壁。植入後,人體組織細胞會長入網膜的間隙,然後網膜與人體組織二者合而為一,像建築物的鋼樑結構,可以形成強而有力的支撐結構(圖一C, D)。新發展的主流趨勢是以”經陰道無張力人工網膜植入術”,適應於:不需切除子宮或子宮原本已被切除的子宮或穹窿脫垂,合併陰道壁脫垂的病人,施行子宮懸吊術及陰道前後壁膀胱膨出腸膨出修補。不會因時間的改變減少支撐力及結構,可以降低復發的機會,達到長久的療效。

  手術的方法是以兩片人工網膜,不縫合以無張力的方式,分別植入陰道內壁補強陰道前壁及後壁頂端(子宮或陰道穹窿) (圖二)。運用網膜帶來強化支撐的筋膜韌帶,置於陰道前壁的網膜,懸吊於俗稱”白線”的骨盆弓型筋膜(arcus tendious fascia pelvis, ATPF);而置於陰道後壁頂端的網膜,懸吊於薦骨坐骨棘韌帶(Sacro-spinous ligament),兩者都是骨盆懸吊系統中很重要強韌的結構系統,植入後網膜以嵌合方式成為身體的一部分。經陰道式手術,不需開腹、免除腹部切口、亦可減少手術傷害、縮短手術時間、及術後恢復快。相對的,以經腹式手術(含腹腔鏡手術)在骨盆底重建修補中,必須先穿過腹壁,進入腹腔內,再進入後腹腔的骨盆底,容易造成較多的損傷。
坐骨棘但新式的骨盆底重建修補手術,不會在肚皮上留下疤痕。

  在極嚴重的生殖道脫落,仍可施行骨盆底重建手術,將生殖道復位重建,並保留子宮。手術時間約2-3小時。需住院5-7天。90%以上手術後,隔天即可下床活動,術後2天可拔除導尿管,自解小便。住院及手術費用健保給付,但需因病情複雜程度,選購骨盆底重建醫療材料器組,約需自費3萬至6.5萬元不等(圖三)。任何手術都有多少風險,人工網膜修補手術主要可能的併發症為:網膜暴露、尿液儲留、感染發炎、性交疼痛等。兩星期傷口疼痛,後大幅進步。術後兩個月內,不能有性交,同時不能將手指或異體伸入陰道。三個月內,避免提取重物,保持排便的通暢。可使用雌激素,幫忙陰道傷口癒合及骨盆底恢復。

  依醫學文獻報告,骨盆脫垂的病患中約有20%-60%會合併有應力性尿失禁或隱藏性應力性尿失禁,此時可配合TVT/TVT-O無張力陰道吊帶同時施行尿失禁手術,避免術後因尿失禁的問題再次手術。經陰道無張力人工網膜植入術(TVM)可提供婦女骨盆脫垂全方位治療。

圖片說明:
 
圖一: 骨盆脫垂就像吊床鏈條(子宮旁韌帶筋膜)斷裂,造成吊床上的孩子(子宮)落地(脫垂)一樣(A, B)。經陰道無張力人工網膜植入術(TVM)是以”人工網膜”植入陰道內壁後,可與人體組織合而為一。像建築物的鋼樑結構,可以形成強而有力的支撐結構(C, D)。

圖二: 以兩片人工網膜,以無張力的方式,不縫合以嵌合方式,分別植入陰道內壁補強陰道前壁及後壁頂端(子宮或陰道穹窿)。

圖三: 盆底重建手術需因病情複雜程度選購自費醫療材料器組。