從進醫學院以來，我就聽學長姊說長大後可以有出國進修的機會，所以我一直嚮往，當作生涯規劃的目標之一。在當了兩年的主治醫師，有了更多臨床經驗後，經由科內主任介紹，我到范德堡大學(Vanderbilt University)當研究員。

我雖然有聽過Vanderbilt University，但是我還是Google了才知道它為於美國田納西州納什維爾市 (Nashville, Tennessee)。台灣聽過這間大學的人又更是少了，但是在美國一位精專於功能性排尿障礙大師 Dr. Roger Dmochowski, 就服務於此大學附設醫院。剛到美國納什維爾市的時候，我不認識任何一個人，但是所幸，有與我朋友的家人的朋友的女兒的前室友牽線，願意來機場接我，開始了特別的緣份，他們是從台灣來在讀博士班及後博士研究員，熱心的接待並幫我安頓下來。

納什維爾市以鄉村音樂著名，稱為美國的音樂城市，成為了全美擁有音樂夢的實力派歌手及樂手的聚集地。位於美國的東南部，氣候宜人，四季分明。在美國南部還會遇到種族歧視，有位研究上同事沒有到過亞洲，他願意分享的比較少，所以很多就要自己摸索，不過如此一來印象也比較深刻 。Nashville的台灣人真的很少（目前少於30位），但是我很有榮幸認識在范德堡大學讀博士與做博士後研究的台灣學者。知道在各個專業都有台灣人在努力，很感動他們對學術的熱誠，大家也都會互相照應，比較不孤單。

在美國只能觀摩，無法接觸病人，但是也有保握機會學習。跟診、跟刀，就像以前見習一樣，但是看到的更深了。范德堡大學醫學中心是美國南部主要的醫學中心，所以常收到跨州轉診過來的病人。這邊的泌尿科也有詳細的功能性分科：泌腫、結石/內視鏡、小兒、男性學、男女泌尿骨盆重建。 在能夠用自體筋膜重建的條件下，該院都會用自體組織來取代人工網膜，因為他們處理過人工網膜相關的併發症。在Functional urology方面除了台灣常見的膀胱肉毒桿菌注射(botox injection)， 也有台灣少見的觝骨神經調節器(sacral neuromodulation)。

這邊的門診病人有獨立的問診間及檢查室，也都有足夠的時間與醫師對談，但是因為保險制度不同，在台灣真的很難達成這樣的目標。以泌尿科專科而言，泌尿科門診唯一個獨立地區，尿液檢查、尿動力學、膀胱鏡、膀胱注射內視鏡（如肉毒桿菌）都在同一個範圍。如此一來，病人不需要走大醫院的迷宮，減少時間與可能跌到的風險（泌尿科大多數為高齡病患），醫師也可以減少佔據刀房的時間，如病患檢查有問題也可以及時地做出處置。

人生的緣分真的很奇妙。就在我要結束美國進修前，我接到一封電子郵件問我有沒有興趣到加拿大多倫多當代訓醫師(Clinical Fellowship)。心想：老天怎麼知道我看了一年的刀，手很癢？！本來還以為這位醫師找錯人，跟他確定完身份後，才知道原來他是比美國的老師更資深、更有名的Dr. Sender Herschorn。多在國外一年就是多離開家一年，雖然在很早就獨立，但是心裡還是住著一位想家的小孩。經過幾個星期的深思熟慮，認為這是一個難得的機會，眼看困難重重，但是更激起接受挑戰、不服輸的心，接受了這個職位。

要準備的資料非常繁瑣，西方人效率令人不敢恭維，只能說我被台灣人的高效率寵壞了。經過了重重的審核過程，手續要兩方面同時進行，一方面要申請工作證，另一方面要做醫師執照的認證。兩方面都十分瑣細，從開始準備至拿到工作證花了四到五個月。我剛到加拿大時，又因為加拿大機構對於缺少國際常識(看到中文類的姓氏就直接認為是來自大陸)，我可以執行醫療業務的時間又延遲了快兩個月。在那等候的兩個月中，我努力築起正向樂觀的圍牆，但自我質疑還是會偷偷地翻進我的堅強。我擔心會不會遇到莫名其妙的原因被拒發醫師執照，我幾乎半年來的努力會不會前功盡棄？我是不是實現不了我等了15年的夢想？一個人走在多倫多的街頭，看到楓葉已經開始變色了，心想著：會不會葉子掉光了，執照還下不來？還好台灣泌尿科是一個溫暖的大家庭，處處有溫情，感謝郭漢崇醫師的跨海救援，讓我可以盡快申請到加拿大要的衛福部文件。

克服了重重困難，又有貴人相助，終於可以執行醫療業務了，但是更大的挑戰在眼前。我要重新適應一套電腦與醫療系統，雖然全世界泌尿科的原則都是一樣的，但是每個國家、每家醫院、每個醫師都不同。國家的健保制度牽連著醫院的流程，而醫院的流程影響著醫師的處置。我的工作內容有門診、開刀、看會診、還有值班。

相反於台灣的門診，美國與加拿大都是醫師帶領病人進獨立的診間問診病人。每位病人平均花20分鐘問診。美國的病歷已電子化，但是多倫多醫院多數還是保留紙本。看完病人需要在電話裡做dictation，電話的另一頭有專人專門打字並記錄在電子病歷中。他們的門診病人數量沒有台灣的驚人，因為他們的家庭醫師制度完整，專科都需要家庭醫師的轉診後，做完初步處置後才轉診至醫學中心。好處是病人可以做完整的整合（例如藥物不會重複），讓專科醫師能夠專心於各專科，壞處是病人要等看專科至少要等上三個月以上。

Dr. Sender Herschorn是北美少數專做骨盆腔重建(pelvic reconstruction)的醫師，去年得到ICS的終身成就獎。所做的手術包含膀胱重建（ileal conduit, Mitrofanoff, Indiana pouch），男性女性尿失禁，術後併發症處置(廔管、輸尿管及尿道狹窄)。Dr. Herschorn已72歲，還是活力十足，看完一天的門診還是興致勃勃的跟我們討論今天看下來有趣的病例。我們開刀一整天，有時複雜的大刀可以到12小時，沒見到他體力不好的時候。

加拿大有超過20%的人口都是移民。所遇到的病人大多數能夠接受亞洲女性醫師。還是有遇到很多不同的文化的人; 其中有一位病人為正統的猶太教信徒，他們有嚴格的信仰跟紀律，我在台灣並沒有接觸過這樣的病人，他拒絕讓女醫師問診和觸診，連握手他都拒絕。本來很受傷，但是經過瞭解他們的信仰之後，就釋懷了。世界上真的有很多文化，在台灣沒有遇過並不代表不存在，尊重並明瞭後，覺得文化的差異真的很有趣。 國外有很多女醫師，她們的性別沒有成為他們成就的牽絆。跟住院醫師的相處有時比較intricate，我們都是學習的角色，我會跟著住院醫師術前先溝通好，先分工好，在適當的時候也做教學。台灣住院醫師的臨床經驗比國外的住院醫師多，他們被教學的機會很多，工作時數也被保護，但是失去的就是經驗的累積。

走了一遭，在北美兩年，遇到很多貴人，交了很多朋友，編織成獨一無二的回憶，得到了寶貴的經驗。感謝台灣泌尿科界、長庚醫院給我教學和養分，所有幫助過我的貴人恩人。很開心回到了自己的國家，可以再為台灣的病人服務、為台灣泌尿科界盡一份心！