▲照片一： 作者李建達醫師與貝勒醫學院Majesky博士

▲照片二： 作者李建達醫師與指導教授Rodney A. Appell, MD.

　　民國九十年的九月二十七日，也就是在舉世震驚的九一一事件後的第三週，我與妻子帶著兩名女兒，搭乘美國航空飛機經舊金山轉機來到德州(Texas)的休士頓(Houston)，要在貝勒醫學院(Baylor College of Medicine)展開為期乙年的進修學習。內心夾雜著一份期待與惶恐，高興的是這個機會難得，一定要把握；不安的是剛來這個美國第四大的城市，人生地不熟，當時全美更籠罩在恐怖分子攻擊的陰影下；但大家都不敢明說，連北榮在匹茲堡(Pittsburgh)進修的學長，也來E-mail說：「這個時候來，是不是要幫布希總統打擊恐怖份子的？！」。然而就在大環境不安及小環境陌生的情況下，日子還是要渡過；更何況我還要照顧妻小，責任更重大。由於租的公寓在十月四日才空下來，所以先暫時住在Katy區的友人家裏，距學校約五十公里。德州人說，住這裡沒有車子等於沒有腳一樣。所以抵美的第二天，朋友就介紹去買了一部福特的二手車，次日按著地圖要開車去醫學院報到，沒想到除了擁擠的高速公路外；市區的道路也多處改道在蓋捷運及擴建，為了爭取西元2012年的奧運舉辦權而準備。因此我在市區又迷路了，花了近兩小時才到達目的地。當然除了來美國進修學習外，也兼學習如何修車保養，包括換雨刷、機油、換備胎、補輪胎等等，很多事都是在台灣想像不到的。在美國，因為工資高昂，人人都盡量學習自我動手，這也是我被汽車修理廠「坑」過，花錢學來的經驗。

　　由於我是來臨床學習的，所以大多時間都跟著指導教授Rodney A. Appell, MD (如照片一)在Methodist Hospital和St. Luke’s Hospital兩家教學醫院的門診和開刀房走動。Dr. Appell是位待人謙和的學者，原服務於Ohio州的Cleveland Clinic Foundation，因對Female Urology方面學有專精，所以我跟著他來到了Houston。這裡的天氣炎熱甚於台灣，但早晚溫差亦大，南部緊鄰墨西哥，因此生活上會接觸到很多墨西哥及西班牙文化及人種，因墨西哥曾是西班牙的殖民地，所以本地美語及西班牙語十分普遍。

臨床上Dr. Appell常做的幾項手術，我簡述於下：

1.Periurethral injection with durasphere：他強調Videourodynamic的重要性。幾乎每位手術前的病人，均需這份資料，以決定手術的方法。而他以VLPP (Valsalva leak point pressure)小於60㎝水柱者，認為是ISD (intrinsic sphincter deficiency)則使用Durasphere (carbon coated)為門診病患的第一線治療。值得一提的是，Durasphere是美國FDA在Sep. 13, 1999通過可使用在尿失禁病人身上的注射劑，與Collagen相比，1)不用作skin test，2)是radiopaque可術後用x-ray探討療效，3)比Collagen的注射劑量少，4)成功率及持久性不比Collagen差，所以只要病人同意，即可在門診實施。

2.Pubovaginal sling (PVS)：目前大部分的學者都認為SUI (stress urinary incontinence)的病人都患有不同程度的ISD，同時存在或沒有膀胱頸、尿道過動(urethral hypermobility)的問題，而PVS則是治療ISD的第一線外科手術方法，將sling置於膀胱頸及尿道近端提供對尿道的壓迫及類似吊床的功能以防尿道下陷和腹壓增加時的尿失禁。至於所用的材質包括取自病人的rectus fascia、cadaveric fascia lata、porcine dermis及多種人工合成的sling；結果則視病人的狀況討論後採用。並會同時修補結構改變的生殖道，如cystocele、 rectocele or enterocele…等。此步驟的重點簡述：各用1-o prolene先縫在兩側pubic tubercle 的periosteum上；再用Pereyra needle帶著線端穿過retropubic space來到vagina，縫住sling兩端(sling取2×7㎝，兩端反摺各一公分，成為2×5㎝)，在拉回恥骨上，以些微牽動陰道的力量，用一指幅的寬度，固定prolene在tubercle上，並強調整個過程，用膀胱內視鏡輔助的重要性。

3.Tension-free vaginal tape (TVT)：是VLPP大於90㎝水柱者，認為有Urethral hypermobility的手術選擇，有別於傳統的手術方法。它是將tape置於尿道中段(midurethra)，來支撐pubourethral ligaments，在1998年FDA正式通過之後，它是一項簡單、省時、可用局部麻醉且又有效的手術方式，不過要注意膀胱是否受傷。所以，同時使用膀胱內視鏡檢查是必備的。

4.Urethrolysis：也是他常做的手術之一。很多轉診來的病患，因接受過任何尿道或膀胱頸手術之後造成的膀胱出口阻塞(bladder outlet obstruction)第一次矯正手術則以「傳統」的urethrolysis；若復發B.O.O.或第二次以上手術者，則加上用大陰唇的fat pad flap (Martius procedure)來減少再粘黏的機會，手術成功率約在65%~93%而手術後復發SUI的機會少於10%。

5.Sacral neuromodulation：則是一項較新有潛力的治療方法，用於urge incontinence，urgency-frequency或retention的病患。 我們會先以測試性的電極置於皮下通sacral foramina (通常S3)，接外在的神經刺激器，一般在測試的4~7天中，若病患有排尿功能障礙獲得50%以上的症狀改善，則考慮植入永久的InterStim。目前更有人用此來治療惱人的間質性膀胱炎症狀。

　　但都需要更多的經驗及個案來探討。除了臨床方面的學習之外，我從四月起，利用空檔時間，回到貝勒醫學院向Majesky博士(如照片二)學習有關分子生物方面的實驗。Dr. Majesky是美國有名的學者兼某基礎醫學雜誌的編輯；他有感於我在臨床忙碌之餘，有心再回到實驗室學習，才收我這個學生，所以，細胞的培養、老鼠的解剖及DNA的提取，成了我的新挑戰。但無論如何，我都要感謝國內、國外關心及指導過我的人。