▲作者： 林登龍醫師近照

尿路動力學與婦女泌尿學園地　骨盆腔痛加頻尿等於間質性膀胱炎？
　　 李太太，52歲，主訴頻尿，還有下腹痛，膀胱漲尿時更痛。解尿日誌發現每日解尿12次。膀胱鏡發現漲膀胱後粘膜有輕度點狀出血，因此診斷為間質性膀胱炎，進行膀胱水擴張術(hydrodi- lation)。然而治療後症狀無任何改善。再仔細詢問發現痛的症狀比頻尿嚴重，病人使用右腳操作縫紉機工作20年。經陰道指診檢查骨盆腔發現右側梨狀肌痛，而膀胱底部反而不痛。於疼痛部位按摩，並鼓勵病人熱水泡浴，減少縫紉工作。數次按摩治療後，症狀明顯改善。

　　此病例說明了女性下泌尿道症狀診斷與治療的困難。當初因為病人有頻尿與骨盆腔痛而診斷間質性膀胱炎，並做了治療，但是最後診斷卻是梨狀肌與骨盆底肌肉痛。筆者懷疑不少附著於骨盆之肌肉，如提肛肌(lavatory ani)、梨狀肌(piriformis muscle)、內閉鎖肌(Internal obturator muscle)、coccygeus muscle等，疼痛加上頻尿常常被診斷為間質性膀胱炎。這些肌肉位於深部，如有疼痛往往無法說出來哪裡痛，病人僅能描述為下腹痛或膀胱痛，如加上頻尿，自然會被診斷為間質性膀胱炎。

　　 此類病人有些特性可做鑑別診斷參考，他們可能工作需要長期使用單側腳，如裁縫師與計程車司機長期用右腳，或是不知覺長期偏重用單腳走動；他們或可能脊柱有問題，如脊椎側彎或骨刺開刀；也可能下肢關節有問題，如髖關節或膝關節受傷、手術。長期骨盆處於不均衡狀態，使某些附著於骨盆之肌肉需過度用力來保持均衡，因而產生受傷疼痛。這類病人症狀通常疼痛比頻尿更令病人難過，雖然膀胱漲尿時會更痛，但是不漲尿時也很痛。早上起床可能較不痛，到下半天會更痛。陰道指診檢查間質性膀胱炎病人疼痛位於陰道前壁，即位於膀胱底部與尿道部位。而骨盆底肌肉痛之病人疼痛位於陰道後壁方向。

　　至於為何骨盆底肌痛也會有頻尿症狀？有學者認為骨盆底肌與膀胱之神經控制一樣來自於薦髓，藉由神經媒介，骨盆底肌痛可引發膀胱之神經源性炎性反應(neurogenic inflammation)。Doggweiler等人將herpes virus注射入大白鼠尾部肌肉，病毒可到達脊髓之背角及附近之神經元細胞，而不到達膀胱，但卻可引發膀胱出現出血性膀胱炎 [1] 。此實驗發現或可解釋為何骨盆底肌痛會有頻尿症狀。有些學者甚至認為，此種因為骨盆底肌功能失調引起之膀胱炎性反應可以更厲害，導致非常嚴重頻尿，發展到後來可能疼痛反而不覺得那麼明顯，而以頻尿為主要症狀，不過理學檢查仍可發現骨盆底肌肉痛。Weiss於2001年12月Journal of Urology 發表利用徒手按摩尿道括約肌、urogenital diaphragm、骨盆底肌及內閉鎖肌治療間質性膀胱炎或頻尿急尿症候群，各有70%與83%明顯改善效果 [2] 。可見骨盆底肌功能失調確實與某些間質性膀胱炎或頻尿急尿症候群有關係。

　　Zermann等人提出假說認為長期骨盆底肌之痙攣收縮可引起脊髓內神經元之變化，造成對傳入之感覺刺激處理錯亂，稱之為spinal cord windup，使痛覺更長久持續。較嚴重者可引起上下幾節脊髓之變化(spinal cord up-regulation)，而出現數器官之症狀 [3] ，例如功能性大腸疾病(functional bowel disease)。這個理論也可以解釋為何有些病人會出現排尿困難，因為他們骨盆底肌痙攣收縮無法於排尿時放鬆。

　　 間質性膀胱炎之病因、診斷與治療向來就爭論不休，非常可能是很多原因造成最後相同的臨床表現，盆底肌功能失調可能也只是其中之一而已，如上節所述如果每一位間質性膀胱炎都是長期骨盆底肌之痙攣收縮引起者，按理應該大部分病人會小便緩慢，但事實又不然。有提肛肌痛合併嚴重頻尿但小便無礙的病人，提肛肌痛可能是為了對付頻尿與急尿而憋小便，長期過度使用提肛肌引起疼痛，疼痛是次發性的，而不是原來就痛的。因此盆底肌功能失調應該是間質性膀胱炎之一而非唯一元兇，其重要性有待臨床與動物實驗的驗證。

　　 然而不管骨盆腔痛是原發性或是次發性，減輕其疼痛對病情都有很大幫助。問診時要注意其行業，是否會不當使用下肢；是否有脊柱或下肢關節疾病、手術。理學檢查注意是否有習慣性駝背，習慣性使用單腳，是否有一下肢較短(short leg syndrome)。經肛門或陰道指診注意哪塊肌肉特別疼痛，如果僅有梨狀肌痛，情況即較單純，可能只是姿勢或是肌肉使用不當引起的。如果是一側或是兩側提肛肌痛，就如前所討論的，可能是原發性，也可能是次發性，問題較不單純。對於疼痛部位可以按摩治療 [2;4] ， 其技巧可參考參考文獻2與4。經驗較少之讀者可能無法辨認各塊肌肉，可參考解剖書籍，多做檢查即可融會貫通。當然除了按摩治療之外，需建議病人改變不良行動習性，不要穿高跟鞋，必要時轉診至復健科進一步治療。

　　 本文之目的在於提醒對於有骨盆腔痛加頻尿的病人於診斷時，需多增加思考方向，算是拋磚引玉。對於這一類病人仍有一大堆問題未解，有待大家一起努力。

參考文獻
　

1.	Doggweiler R et al: Neurogenically mediated cystitis in rats: an animal model. J Urol , 160:1551, 1998.
2.	Weiss JM: Pelvic floor myofascial trigger points: manual therapy for interstitial cystitis and the urgency-frequency syndrome. J Urol, 166:2226, 2001.
3.	Zermann DH et al: Neurourological insights into the etiology of genitourinary pain in men. J Urol, 161:903,1999.
4.	Holzberg A et al: Evaluation of transvaginal theile massage as a therapeutic intervention for women with interstitial cystitis. Urology, 57:120,2001.