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骨盆底肌肉運動與排尿行為再訓練：原理與執行
慈濟技術學院 蔡娟秀老師
隨著人口的老化，社會文明的高度發展；尿失禁病患的比例也有逐年攀升的趨勢。除了傳統的手術矯正及藥物控制之外；以骨盆底肌肉運動(pelvic floor
muscle exercise, PME)為主軸的排尿行為再訓練療程（continence behavior
retraining），也在近年來再度崛起，提供給輕、中度尿失禁病患另一種「不用動刀、吃藥」的選擇。可惜的是，雖然PME在國內已不能算是一個新療法，但由於運動方法分歧，教導的方法各異；國內的臨床醫師多認為療效有限，只是一種病人可以「加減作，有好沒壞」的保健方法。其實婦女排尿異常的病因，除了神經內分泌系統的問題外；幾乎和排尿習慣不良、骨盆底肌肉支撐力不足有關；因此美國國家發表的「成人尿失禁臨床處置標準」中，便將排尿行為再訓練列為第一線的治療選擇(1)。本文的目的在簡介骨盆底肌肉運動的原理、建議療程及排尿行為矯正之做法；供做臨床應用之參考。
一、骨盆底肌肉運動的原理
骨盆底肌肉運動（PME）最主要是以訓練骨盆底肌肉的肌力、耐力及反應力，來增強骨盆底肌肉的支持功能，改善骨盆器官下垂所引起的各種問題。PME，最先是由婦產科醫師Dr Arnold Kegel 在1948年發表，因此也有人稱之為凱格爾運動(Kegel's exercise)。Dr Kegel 指出，產後婦女因生產造成的輕中度應力型尿失禁、直腸脫垂或膀胱脫垂，可以用運動骨盆底肌的方式來治療(2)。此外，有鑑於大部份婦女不會正確的收縮骨盆底肌肉，Dr Kegel運用生理迴饋的原理，設計了陰道壓力計(perineometer)。婦女在運用了陰道壓力計練習後，尿失禁的改善及治癒率可達85%(2)。近十年來的研究報告也指出，PME對輕中度的應力型尿失禁療效最佳，有25%的婦女可以完全治癒，75%的婦女在運動後，應力性尿失禁的症狀可以改善一半以上(1-4)。除了對應力型尿失禁有不錯的療效外，近年來的研究也指出，PME對急迫型尿失禁及混合型尿失禁也有很好的改善效果(5)。其實，因為訓練的內容包含了強化運動、耐力訓練、肌肉運用及不良習慣的改正等，而不只是單純的運動訓練而已，因此美國保健政策及研究局擬定的「成人尿失禁臨床處置標準」中，將此一類的治療方式統稱為「行為療法 behavioral management」(1)。
二、訓練療程簡介
骨盆底肌肉運動，首重正確骨盆底肌肉收縮的學習。建立正確的骨盆底肌肉收縮模式，矯正不當的肌肉運用模式，則是訓練的重心。目前PME 在臨床的應用，多以口頭指導為多；且訓練處方的設計，差異性頗大，導致臨床報告的成效不一。本文綜合國內外的研究報告，及應用於本國婦女的實際經驗，簡介骨盆底肌肉運動課程的安排及臨床指導時的注意事項。
Dr Kegel(1951)將骨盆底肌肉運動(PME)分為三個階段：肌肉醒覺期、肌力增加期及後續追蹤期。近代的學者則進一步將PMT分為四個階段：病人評估與訓練原理介紹、肌肉醒覺的基本訓練期、肌力訓練期及肌肉運用、排尿行為重建期(見附件)。以下就各階段的訓練內容及指導重點，逐一說明：
1.病人評估與訓練原理介紹
審慎的評估病人的病情是PME成功的第一要務。 雖然在推薦病人接受PME治療時，已經初步篩選出適合的病人。但是，在開始訓練之前，仍需確認病人有無不適合PME的一些臨床問題：如餘尿過多、急性泌尿道感染、神經系統問題所造成的尿失禁等。此外，若病人已有十分嚴重的骨盆內器官脫垂(三度以上)，運動的成效亦會受到限制。最後，由於PME的成敗，病人本身的特質也很重要；若能事先了解病人有無運動習慣，及保健的概念，會十分有助於衛教指導的成功。
接著是評估病人的骨盆底肌肉的狀況。通常肌肉評估的內容應包含(1)收縮力；(2)放鬆情形；(3)持續時間；(4)應用肌肉型態正確與否及(5)骨盆底肌的反射性收縮力。最簡單的評估方法是用指診法，將食指放入陰道內約3-5公分，然後請病人用力收縮骨盆底肌肉。病人的骨盆底肌肉的力量可以強度、收縮時間及骨盆底內縮程度來加以量化(6)。此外，病人收縮、放鬆時的主觀感覺，也是肌肉廢用(disuse)的一個重要指標。如果病人對收放並無明顯的感覺，可能十分需要生理回饋儀的輔助，才能習得正確的運動方法。
除了指診法以外，還可以用陰道壓力測量儀、肌電圖儀等儀器來評估骨盆底肌肉的功能。要注意的是，上述的評估方法皆有其優缺點，需小心運用，以避免誤判。例如，指診與陰道壓力儀都容易造成病人的不適感，增強病患會陰部的本體覺，及不易辨識病人是使用正確的收縮，或是以腹部向下用力的方式造成偽陽性反應。而用肌電圖來測量，除了需注意肌肉的干擾問題外(crosstalk)，肌肉的電氣轉換和肌力之間的關係，仍需依病人的實際情形解讀。筆者建議最好以兩種以上的評估方式，如在貼上皮表肌電圖(surface EMG)之後，評估病人指診的肌力，再比較手指放與不放在陰道時，肌電圖的變化，來了解病人的骨盆底肌的力量及會陰部的本體覺。
在執行完評估之後，接下來就是十分重要的訓練原理介紹。由於大多數的婦女並不了解骨盆底肌肉的位置及功能，且無法找到正確的肌肉。因此，需詳細向病人解釋骨盆的構造、骨盆底肌的功用，及可能的病理變化。其次，向病人解釋PME療程的特性及建立合理的治療期望，也是訓練成功的關鍵。不同傳統的手術或藥物治療，病人必須了解運動的療效並無法速成；需要一陣子的努力才會有效。但是相對的運動療效是可以累積、無上限的。此外PME 的療效並不止於漏尿的預防，對陰道及肛門鬆弛所引起的各項問題，也有不錯的治療效果。唯有充分了解訓練的計劃內容、特性，體驗治療的重要性，病人才會充分的配合運動課程、勤加練習。
2.肌肉醒覺的基本訓練期
在此時期主要的任務有三：避免不當的骨盆底肌收縮、維持正常的陰道張力及加強骨盆底肌的隨意收縮能力。對婦女而言，骨盆底肌肉的感覺並不是很明顯，也很少使用骨盆底部的肌肉。根據研究報告顯示，有30﹪的婦女無法正確的執行骨盆肌肉收縮的動作，並且會傾向以腹部肌肉(abdominal)、股部(gluteal)、或大腿後側(thigh)的肌肉來取代骨盆底肌肉，以完成夾緊臀部的動作(7)。通常這樣的取代收縮(substitution)多發生於骨盆底肌無力的婦女，因此治療初期如何使病人找到骨盆底肌，達成肌肉在沒有其他協同肌的輔助之下單獨收縮，是訓練者初期的一大挑戰。在這個時期，病人很容易產生挫折感，對學習失去耐性。此外，在此一時期，病人也很容易習得錯誤的肌肉運用技巧。治療師可使用生理回饋儀幫助病人辨別正確及不正確的收縮。舉例而言，我們可以用雙頻的肌電圖儀，將其中一個頻道接於病人的會陰處，偵測病人骨盆底肌肉的收縮；另一頻道接在病人常使用的輔助肌肉上(如腹肌、臀肌或腿內側肌)；使病人執行運動訓練時，能經由肌電圖的波形變化，了解並矯正自己的運動形式。
第二階段運動的處方設計需注意放鬆與收縮時間的比例。由於大部分的病人骨盆底肌幾乎不曾使用過，因此在訓練的初期，很容易疲憊，造成放鬆不良的情形。因此初期收縮及放鬆的時間比應維持於1：1或1：2。舉例而言，若病人收縮3秒，則放鬆時間應為3至6秒，如此才能使會陰部維持正常的張力。如果放鬆肌肉的時間不夠長，肌肉的緊張度會持續增加，進而影響病人的肌肉收縮力。此外，此一時期應避免病人過度的收縮。有些病人因為求好心切，常常在練習時，用盡所有力氣用力的收縮，以企圖喚醒骨盆底肌。其實太過度的收縮，或每回練習的次數過久，十分容易造成肌肉疲乏，進而使用較強健的輔助肌肉，協助虛弱無力骨盆底肌，來完成運動的目標。在此情況下，病人十分容易養成不良的收縮動作。因此，此時期的運動處方設計，應依據病人肌肉的強度，以少量多次為原則，避免最大收縮力(Maximal contraction)，才能建立病人正確的隨意收縮動作。
3.肌力訓練期
在病人可以正確的運用骨盆底肌肉，隨意控制收縮及放鬆之後，我們便可以進一步來訓練病人的肌肉力量。肌肉力量的訓練包含了強度和耐力的訓練。骨盆底肌肉纖維由30﹪是快速收縮的肌肉纖維，主要負責肌肉瞬間力量的強度；另有70﹪的慢速收縮纖維，負責肌肉持久性收縮時的耐力。雖然訓練對這兩種纖維比例的變化並無定論，臨床上病人的訓練應兼具兩種不同的肌力訓練。在此時期，運動處方需包含快速用力收縮 (rapid forceful contractions)及最大持久力(sustained maximal contractions)的收縮。通常在臨床上，我們可以讓病人儘量持續骨盆底肌的收縮時間，來訓練最大持久力。然後在每一個持久收縮後，以快速收縮數次來訓練肌肉的瞬間力量及放鬆技巧。雖然病人如果可以隨意控制骨盆肌，漏尿的情形就可以改善；肌力增加訓練可以更進一步的增加肌肉的張力，及骨盆底肌肉肌塊(muscle mass)的大小，對於骨盆器官的脫垂，及器官在身體運動時的穩定度，有更佳的成效。
因為骨盆器官的位置，及骨盆底肌肉的收縮，會受到重力及姿勢的影響，此時期的運動處方設計，應包含不同姿勢的運動訓練。最典型的設計是病人一天執行三回的運動，站、坐、臥各一回，每回運動包含收縮10秒放鬆10秒的耐力訓練15次及快速收縮放鬆15次。若病人耐力慢慢增加，則可以將收縮時間延長，要注意的是放鬆時間應和收縮時間一起延長。如此訓練3至6週，病人骨盆底肌的力量及耐力便會逐漸增加。
4.肌肉運用及排尿行為重建
在此時期，骨盆底肌肉的力量及靈活度已經增加許多，接下來便是教導病人如何運用骨盆底肌肉，及矯正不良的排尿習慣。首先，必須矯正病人不良的姿勢。不當的站立及坐姿，容易造成腹壓增加、骨盆底肌長度改變及鬆弛的情形。而在骨盆底肌肉運用指導方面，通常需依據病人臨床上尿失禁的種類，而有不同的指導方法。若病人有應力型的尿失禁，我們會教導病人鎖尿技巧。在執行任何會增加腹壓活動之前，先用力收縮骨盆底肌肉。例如，在咳嗽前有效而正確的夾緊骨盆底肌，或是在舉起重物前，夾緊骨盆底肌，再以腿部及臀部的力量舉物，避免彎腰以腹部力量舉起重物，以減輕骨盆內器官向下的壓力。若病人有急迫型尿失禁，則需配合排尿日記給予排尿再訓練(Bladder retraining)。在確認病人無排尿放鬆不良所導致的頻尿後，可教導病人在解尿後又,有尿急時，先快速收縮骨盆底肌肉三次，讓急尿感降低，再以一般的速度如廁，便可避免尿急失禁的窘狀。但是若為無法抑制之尿液感，則不要刻意憋住，仍要將膀胱排空。如此慢慢增加排尿的間距，以緩解頻尿及急尿之症狀。治療師在此時期的訓練重點有二：(1)矯正病人不良的姿勢和如廁習慣；(2)將運動的習慣融入病人的日常生活中。
一般而言，尿失禁治療是有時間性的，而骨盆底肌肉訓練的最終目的是建立病人更健康的生活習慣。因此依照病人的生活起居，設定運動處方，讓病人養成定期運動的習慣，是治療的最終目的。因此，在訓練課程結束之前，治療師應和病人一起研究長期運動的做法，且讓病人了解持續居家訓練的重要性及對骨盆機能的幫助。如此才能算是達成完整的骨盆底肌肉訓練課程。
三、參考資料
一、骨盆底肌肉運動的原理
骨盆底肌肉運動（PME）最主要是以訓練骨盆底肌肉的肌力、耐力及反應力，來增強骨盆底肌肉的支持功能，改善骨盆器官下垂所引起的各種問題。PME，最先是由婦產科醫師Dr Arnold Kegel 在1948年發表，因此也有人稱之為凱格爾運動(Kegel's exercise)。Dr Kegel 指出，產後婦女因生產造成的輕中度應力型尿失禁、直腸脫垂或膀胱脫垂，可以用運動骨盆底肌的方式來治療(2)。此外，有鑑於大部份婦女不會正確的收縮骨盆底肌肉，Dr Kegel運用生理迴饋的原理，設計了陰道壓力計(perineometer)。婦女在運用了陰道壓力計練習後，尿失禁的改善及治癒率可達85%(2)。近十年來的研究報告也指出，PME對輕中度的應力型尿失禁療效最佳，有25%的婦女可以完全治癒，75%的婦女在運動後，應力性尿失禁的症狀可以改善一半以上(1-4)。除了對應力型尿失禁有不錯的療效外，近年來的研究也指出，PME對急迫型尿失禁及混合型尿失禁也有很好的改善效果(5)。其實，因為訓練的內容包含了強化運動、耐力訓練、肌肉運用及不良習慣的改正等，而不只是單純的運動訓練而已，因此美國保健政策及研究局擬定的「成人尿失禁臨床處置標準」中，將此一類的治療方式統稱為「行為療法 behavioral management」(1)。
二、訓練療程簡介
骨盆底肌肉運動，首重正確骨盆底肌肉收縮的學習。建立正確的骨盆底肌肉收縮模式，矯正不當的肌肉運用模式，則是訓練的重心。目前PME 在臨床的應用，多以口頭指導為多；且訓練處方的設計，差異性頗大，導致臨床報告的成效不一。本文綜合國內外的研究報告，及應用於本國婦女的實際經驗，簡介骨盆底肌肉運動課程的安排及臨床指導時的注意事項。
Dr Kegel(1951)將骨盆底肌肉運動(PME)分為三個階段：肌肉醒覺期、肌力增加期及後續追蹤期。近代的學者則進一步將PMT分為四個階段：病人評估與訓練原理介紹、肌肉醒覺的基本訓練期、肌力訓練期及肌肉運用、排尿行為重建期(見附件)。以下就各階段的訓練內容及指導重點，逐一說明：
1.病人評估與訓練原理介紹
審慎的評估病人的病情是PME成功的第一要務。 雖然在推薦病人接受PME治療時，已經初步篩選出適合的病人。但是，在開始訓練之前，仍需確認病人有無不適合PME的一些臨床問題：如餘尿過多、急性泌尿道感染、神經系統問題所造成的尿失禁等。此外，若病人已有十分嚴重的骨盆內器官脫垂(三度以上)，運動的成效亦會受到限制。最後，由於PME的成敗，病人本身的特質也很重要；若能事先了解病人有無運動習慣，及保健的概念，會十分有助於衛教指導的成功。
接著是評估病人的骨盆底肌肉的狀況。通常肌肉評估的內容應包含(1)收縮力；(2)放鬆情形；(3)持續時間；(4)應用肌肉型態正確與否及(5)骨盆底肌的反射性收縮力。最簡單的評估方法是用指診法，將食指放入陰道內約3-5公分，然後請病人用力收縮骨盆底肌肉。病人的骨盆底肌肉的力量可以強度、收縮時間及骨盆底內縮程度來加以量化(6)。此外，病人收縮、放鬆時的主觀感覺，也是肌肉廢用(disuse)的一個重要指標。如果病人對收放並無明顯的感覺，可能十分需要生理回饋儀的輔助，才能習得正確的運動方法。
除了指診法以外，還可以用陰道壓力測量儀、肌電圖儀等儀器來評估骨盆底肌肉的功能。要注意的是，上述的評估方法皆有其優缺點，需小心運用，以避免誤判。例如，指診與陰道壓力儀都容易造成病人的不適感，增強病患會陰部的本體覺，及不易辨識病人是使用正確的收縮，或是以腹部向下用力的方式造成偽陽性反應。而用肌電圖來測量，除了需注意肌肉的干擾問題外(crosstalk)，肌肉的電氣轉換和肌力之間的關係，仍需依病人的實際情形解讀。筆者建議最好以兩種以上的評估方式，如在貼上皮表肌電圖(surface EMG)之後，評估病人指診的肌力，再比較手指放與不放在陰道時，肌電圖的變化，來了解病人的骨盆底肌的力量及會陰部的本體覺。
在執行完評估之後，接下來就是十分重要的訓練原理介紹。由於大多數的婦女並不了解骨盆底肌肉的位置及功能，且無法找到正確的肌肉。因此，需詳細向病人解釋骨盆的構造、骨盆底肌的功用，及可能的病理變化。其次，向病人解釋PME療程的特性及建立合理的治療期望，也是訓練成功的關鍵。不同傳統的手術或藥物治療，病人必須了解運動的療效並無法速成；需要一陣子的努力才會有效。但是相對的運動療效是可以累積、無上限的。此外PME 的療效並不止於漏尿的預防，對陰道及肛門鬆弛所引起的各項問題，也有不錯的治療效果。唯有充分了解訓練的計劃內容、特性，體驗治療的重要性，病人才會充分的配合運動課程、勤加練習。
2.肌肉醒覺的基本訓練期
在此時期主要的任務有三：避免不當的骨盆底肌收縮、維持正常的陰道張力及加強骨盆底肌的隨意收縮能力。對婦女而言，骨盆底肌肉的感覺並不是很明顯，也很少使用骨盆底部的肌肉。根據研究報告顯示，有30﹪的婦女無法正確的執行骨盆肌肉收縮的動作，並且會傾向以腹部肌肉(abdominal)、股部(gluteal)、或大腿後側(thigh)的肌肉來取代骨盆底肌肉，以完成夾緊臀部的動作(7)。通常這樣的取代收縮(substitution)多發生於骨盆底肌無力的婦女，因此治療初期如何使病人找到骨盆底肌，達成肌肉在沒有其他協同肌的輔助之下單獨收縮，是訓練者初期的一大挑戰。在這個時期，病人很容易產生挫折感，對學習失去耐性。此外，在此一時期，病人也很容易習得錯誤的肌肉運用技巧。治療師可使用生理回饋儀幫助病人辨別正確及不正確的收縮。舉例而言，我們可以用雙頻的肌電圖儀，將其中一個頻道接於病人的會陰處，偵測病人骨盆底肌肉的收縮；另一頻道接在病人常使用的輔助肌肉上(如腹肌、臀肌或腿內側肌)；使病人執行運動訓練時，能經由肌電圖的波形變化，了解並矯正自己的運動形式。
第二階段運動的處方設計需注意放鬆與收縮時間的比例。由於大部分的病人骨盆底肌幾乎不曾使用過，因此在訓練的初期，很容易疲憊，造成放鬆不良的情形。因此初期收縮及放鬆的時間比應維持於1：1或1：2。舉例而言，若病人收縮3秒，則放鬆時間應為3至6秒，如此才能使會陰部維持正常的張力。如果放鬆肌肉的時間不夠長，肌肉的緊張度會持續增加，進而影響病人的肌肉收縮力。此外，此一時期應避免病人過度的收縮。有些病人因為求好心切，常常在練習時，用盡所有力氣用力的收縮，以企圖喚醒骨盆底肌。其實太過度的收縮，或每回練習的次數過久，十分容易造成肌肉疲乏，進而使用較強健的輔助肌肉，協助虛弱無力骨盆底肌，來完成運動的目標。在此情況下，病人十分容易養成不良的收縮動作。因此，此時期的運動處方設計，應依據病人肌肉的強度，以少量多次為原則，避免最大收縮力(Maximal contraction)，才能建立病人正確的隨意收縮動作。
3.肌力訓練期
在病人可以正確的運用骨盆底肌肉，隨意控制收縮及放鬆之後，我們便可以進一步來訓練病人的肌肉力量。肌肉力量的訓練包含了強度和耐力的訓練。骨盆底肌肉纖維由30﹪是快速收縮的肌肉纖維，主要負責肌肉瞬間力量的強度；另有70﹪的慢速收縮纖維，負責肌肉持久性收縮時的耐力。雖然訓練對這兩種纖維比例的變化並無定論，臨床上病人的訓練應兼具兩種不同的肌力訓練。在此時期，運動處方需包含快速用力收縮 (rapid forceful contractions)及最大持久力(sustained maximal contractions)的收縮。通常在臨床上，我們可以讓病人儘量持續骨盆底肌的收縮時間，來訓練最大持久力。然後在每一個持久收縮後，以快速收縮數次來訓練肌肉的瞬間力量及放鬆技巧。雖然病人如果可以隨意控制骨盆肌，漏尿的情形就可以改善；肌力增加訓練可以更進一步的增加肌肉的張力，及骨盆底肌肉肌塊(muscle mass)的大小，對於骨盆器官的脫垂，及器官在身體運動時的穩定度，有更佳的成效。
因為骨盆器官的位置，及骨盆底肌肉的收縮，會受到重力及姿勢的影響，此時期的運動處方設計，應包含不同姿勢的運動訓練。最典型的設計是病人一天執行三回的運動，站、坐、臥各一回，每回運動包含收縮10秒放鬆10秒的耐力訓練15次及快速收縮放鬆15次。若病人耐力慢慢增加，則可以將收縮時間延長，要注意的是放鬆時間應和收縮時間一起延長。如此訓練3至6週，病人骨盆底肌的力量及耐力便會逐漸增加。
4.肌肉運用及排尿行為重建
在此時期，骨盆底肌肉的力量及靈活度已經增加許多，接下來便是教導病人如何運用骨盆底肌肉，及矯正不良的排尿習慣。首先，必須矯正病人不良的姿勢。不當的站立及坐姿，容易造成腹壓增加、骨盆底肌長度改變及鬆弛的情形。而在骨盆底肌肉運用指導方面，通常需依據病人臨床上尿失禁的種類，而有不同的指導方法。若病人有應力型的尿失禁，我們會教導病人鎖尿技巧。在執行任何會增加腹壓活動之前，先用力收縮骨盆底肌肉。例如，在咳嗽前有效而正確的夾緊骨盆底肌，或是在舉起重物前，夾緊骨盆底肌，再以腿部及臀部的力量舉物，避免彎腰以腹部力量舉起重物，以減輕骨盆內器官向下的壓力。若病人有急迫型尿失禁，則需配合排尿日記給予排尿再訓練(Bladder retraining)。在確認病人無排尿放鬆不良所導致的頻尿後，可教導病人在解尿後又,有尿急時，先快速收縮骨盆底肌肉三次，讓急尿感降低，再以一般的速度如廁，便可避免尿急失禁的窘狀。但是若為無法抑制之尿液感，則不要刻意憋住，仍要將膀胱排空。如此慢慢增加排尿的間距，以緩解頻尿及急尿之症狀。治療師在此時期的訓練重點有二：(1)矯正病人不良的姿勢和如廁習慣；(2)將運動的習慣融入病人的日常生活中。
一般而言，尿失禁治療是有時間性的，而骨盆底肌肉訓練的最終目的是建立病人更健康的生活習慣。因此依照病人的生活起居，設定運動處方，讓病人養成定期運動的習慣，是治療的最終目的。因此，在訓練課程結束之前，治療師應和病人一起研究長期運動的做法，且讓病人了解持續居家訓練的重要性及對骨盆機能的幫助。如此才能算是達成完整的骨盆底肌肉訓練課程。
三、參考資料
| 1. | Urinary Incontinence Guideline Panel. Urinary incontinence in adults: Clinical practice guideline.By AHCPR, U.S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD. 1996. |
| 2. | Kegel AH :Physiological therapy for urinary stress incontinence. JAMA; 1951:915-917. |
| 3. | Burgio KL, Locher JL, Voode PS, Hardin, JM, McDowell BJ, et al. (1998). Behavioral vs drug treatment for urge incontinence in older women: A randomized controlled trial. JAMA;1998:1995-2000. |
| 4. | Berghman LCM, Hendriks HJM, Bo K, Hay-Smith EJ,et.al. Conservative treatment of stress urinary incontinence in women: A systematic review of randomized clinical trials. British Journal of Urology; 1998:181-191. |
| 5. | Dougherty MC.Current status of research onplevic muscle strengthening techniques. J WOCN, 1998:75-83. |
| 6. | Brink CA, Wells TJ. Sampselle CM, et al. A digital test for pelvic muscle strength in women with urinary incontinence. Nursing Research, 1994;352-356. |
| 7. | Bourcier AP, Juras JC. Nonsurgical therapy for stress incontinence. Urologic Clinics of North America, 1995:613-627. |