泌尿科醫師門診有男性病人求診，主訴頻尿、夜尿、小便細慢。通常會診斷為攝護腺肥大，逕行投予交感神經阻斷劑。如診斷無誤，症狀多會改善。但有時交感神經阻斷劑效果有限，甚至無效時，特別是頻尿、夜尿仍十分嚴重，是不是可以合併使用anticholinergic類藥物，如oxybutynin, flavoxate等，則是臨床一大難題。既擔心如有膀胱出口阻塞，用藥後可能尿不出來，又擔心健保剔退，該怎麼辦？

　　欲回答此問題，需先探究病人貯尿症狀(storage symptom；filling LUTS)之可能原因。其原因可能有下列：(1)膀胱出口阻塞引起之overactive detrusor；(2)特發性不穩定膀胱；(3)不穩定膀胱合併逼尿肌無力[detrusor instability with impaired contractility; DHIC]；(4)夜間多尿症(nocturnal polyuria)

(1)膀胱出口阻塞引起之overactive detrusor
　　大約有60%良性攝護腺肥大的病人除了有小便困難的症狀之外，也合併有頻尿、急迫性尿失禁、夜尿[1]。至於逼尿肌在膀胱出口阻塞時候為什麼會變得比較不穩定則有幾種不同的學理解釋。

　　第一個可能為排尿反射生理改變。美國Steers醫生等人發現大白鼠膀胱出口阻塞後均出現短傳導時間的排尿反射，這種神經傳導的中樞在薦脊髓，不受較高級的神經中樞控制，容易引起不自主的膀胱收縮[2]。

　　也有學者發現膀胱出口阻塞引起副交感神經分布減少，使逼尿肌細胞對乙醯膽鹼(acetylcholine)超敏感(supersensitivity)，容易引起的逼尿肌不自主收縮，造成頻尿、急迫性尿失禁[3]。

　　Perlberg,S醫師等人發現膀胱出口阻塞之後逼尿肌對norepinephrine反應趨向於收縮，顯示a交感神經接受體含量增加，而刺激a交感神經接受體會使逼尿肌收縮，可能因此使得逼尿肌更為敏感，而引起急迫性尿失禁[4]。因此使用a交感神經接受體阻斷劑治療良性攝護腺肥大的病人，可以改善刺激性症狀，可能就是因為阻斷逼尿肌上的交感神經接受體的關係。然而Smith與Chapple等人發現於實驗室中72片攝護腺肥大病人之逼尿肌只有5片對phenylephrine(a交感神經性刺激)有反應[5]，究竟真相為何，尚待更多學者之研究。

　　即便究竟膀胱出口阻塞後逼尿肌交感神經接受體是否有不一樣仍有爭論，但使用交感神經接受體阻斷劑確實可改善貯尿症狀則無爭議，暗示交感神經接受體阻斷劑仍有其他作用部位。研究顯示a1A交感神經接受體廣佈於大白鼠大腦與脊髓與排尿反射有關之部位[6]，而貓之膀胱神結(ganglia)、骨盆腔神經結也有a1交感神經接受體[7]，交感神經接受體阻斷劑也可能作用於神經傳導途徑，而改善症狀。

　　理論上，在攝護腺肥大手術去除膀胱出口堵塞之後，頻尿與急迫性尿失禁應該消失掉，但是實際上臨床觀察發現只有大約60%-80%病人在開完刀之後原來的貯尿症狀消失了。剩下約40%-20%的病人則無法恢復正常，可能是他們的膀胱已經產生的不可逆的變化[8,9]。但也有可能原來就已經合併其他原因引起的不穩定膀胱，如腦血管意外、巴金氏症等，或特發性不穩定膀胱。對於攝護腺切除後繼續存在之貯尿症狀，如何治療及療效為何，文獻甚少。可能一般認為既然已經手術去除膀胱出口阻塞，殘留之貯尿症狀使用anticholinergic 類藥物即可解決，不必深入研究。但事實是否如此需要進一步嚴謹的研究。

　　由攝護腺切除術之經驗可知，使用藥物治療即使可去除膀胱出口阻塞，也可能仍有貯尿症狀存在，何況藥物治療可能無法完全去除膀胱出口阻塞。文獻報告與臨床經驗顯示，使用交感神經阻斷劑確實可以改善排尿與貯尿症狀。但對於貯尿症狀之改善是不是每一種交感神經阻斷劑都一樣，則仍無定論。最近有文獻懷疑因膀胱之a1交感神經接受體主要為D型(66%)[10]，使用高度選擇性之a1A交感神經接受體可能對貯尿症狀效果較差[11]。因此如使用a1A交感神經接受體阻斷劑後貯尿症狀仍嚴重，似乎可考慮使用非選擇性之a1交感神經接受體阻斷劑。事實是否如此需要進一步嚴謹的研究。

(2)特發性不穩定膀胱
　　不穩定膀胱的發生率隨年紀增長而上升，剛好攝護腺肥大症也只發生於年紀大的男性，兩種狀況極可能並存於同一病人，因此即使去除膀胱出口阻塞，仍持續有貯尿症狀。

(3)不穩定膀胱合併逼尿肌無力
　　此症典型發生於老年人，症狀與攝護腺肥大症無法分辨，即一樣有頻尿與小便困難的症狀。使用交感神經阻斷劑無效，需考慮是否有此問題。

(4)夜間多尿症(nocturnal polyuria)
　　服用交感神經阻斷劑無效的病人，有不少是主訴夜間頻尿。夜間頻尿除了可能是因為攝護腺肥大症引起餘尿多，或有不穩定膀胱之外，要考慮夜間多尿症(nocturnal polyuria)。老年人夜間尿量多的產生有數種可能原因：下肢水腫；-腎臟小管濃縮尿液能力降低；R夜間antidiuretic hormone(ADH)分泌減少；¯夜間鈉與鈣排泄增加，引起osmotic diuresis；°睡眠呼吸中斷(sleep apnea)[12]。

　　筆者認為當男性下泌尿道症狀使用交感神經阻斷劑無效時，應進一步做尿路動力學檢查及排尿日誌，如：無膀胱出口阻塞而有不穩定膀胱，可採用治療不穩定膀胱之藥物或非藥物療法治療；-有夜間多尿，則除調整飲水、飲料習慣之外，可於睡前6小時給予利尿劑[13]，或睡前使用Desmopressin。但使用desmopressin需相當小心，嚴重副作用可造成心臟衰竭[14]；R有不穩定膀胱合併逼尿肌無力，目前仍無有效方法。使用anticholinergics會導致排尿困難；¯仍有膀胱出口阻塞，加上不穩定膀胱，治療方法則甚難決定。雖然仍無定論，但筆者建議可嘗試改用不同類之交感神經組斷劑，特別是非選擇性交感神經組斷劑。至於是否可併用anticholinergics，則尚無定論。Chapple等人曾建議可併用a1交感神經接受體阻斷劑與anticolinergics[15]，但文獻上甚少有持相同論點之學者，這一類病人之處置很值得作臨床研究。

　　總之，男性下泌尿道症狀使用交感神經阻斷劑無效時，不宜遽然就使用anticholinergics，而應進一步做尿路動力學檢查及排尿日誌以釐清診斷，作最好的處置。


備註

1.	Hung CT, Lin ATL, Chen KK, Chang LS. Correlation between subjective symptoms and objective pressure-flow study in patients with prostatism. Journal of Urology ROC 5, 233-9,1994.
2.	Steers WD, de Groat WC.: Effect of bladder outlet obstruction on micturition reflex pathways in the rat. J Urol, 140:864,1988.
3.	Sibley GN.: The physiological response of the detrusor muscle to experimental bladder outflow obstruction in the pig. Brit J Urol, 60:332,1987.
4.	Scholtmeijer RJ, Nijman RJ.: Vesicoureteric reflux and videourodynamic studies: results of a prospective study after three years of follow-up. Urology, 43:714,1994.
5.	Smith DJ, Chapple CR. In vitro response of human bladder smooth muscle in unstable obstructed male bladders: a study of pathophysiological causes. Neurourology & Urodynamics 13, 414-5.1994.
6.	Day HE et al.: Distribution of alpha 1a-, alpha 1b- and alpha 1d-adrenergic receptor mRNA in the rat brain and spinal cord. J Chem Neuroanat, 13: 115,1997.
7.	Keast JR et al.: Sympathetic modulation of cholinergic transmission in cat vesical ganglia is mediated by alp. Am J Physiol, 258:R44-R50,1990.
8.	Abrams PH et al.: The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol, 121:640,1979.
9.	Hung CT et al.: The subjective assessment and pressure-flow study of outcome of surgical treatment for patients with prostatism and high voiding pressure. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih (Taipei), 56:186,1995.
10.	Malloy BJ et al.: Alpha1-adrenergic receptor subtypes in human detrusor. J Urol, 160:937,1998.
11.	Puppo P. Do we know everything about alpha-blockade in the management of lower urinary tract symptoms. Eur Urol 39(suppl 2), 38-41.1-1-2001.
12.	Weiss JP, Blaivas JG.: Nocturia. J Urol, 163:5, 2000.
13.	Reynard JM et al.: A novel therapy for nocturnal polyuria: a double-blind randomized trial of frusemide against placebo. Br J Urol, 81:215,1998.
14.	Cannon A et al.: Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU Int, 84:20, 1999.
15.	Chapple CR, Smith D.: The pathophysiological changes in the bladder obstructed by benign prostatic hyperplasia. Br J Urol, 73:117,1994.