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腦中風與尿失禁(Stroke and Urinary Incontinence)
佛教慈濟綜合醫院泌尿科 郭漢崇主任
一個正常的排尿動作，除了要有強而有力的膀胱收縮力以及通暢的尿道之外，良好的神經控制是不可或缺的，而大腦便是主司排尿神經協調與控制的中樞。大腦的皮層前葉感覺中樞可以接受來自膀胱的感覺，而在運動中樞又可以啟動排尿的開始與結束等動作。因此當腦部有了病變，便會使得膀胱的感覺傳入以及排尿動作的啟動或是結束受到影響。
腦中風是最常見於中年以上病人的血管疾病。腦中風可以分為兩種，一是腦血管出血，二是腦血管阻塞。這兩種腦血管病變都會影響到排尿的感覺與動作，不論是腦出血或是腦血管堵塞，都會引起局部腦細胞缺血以及周圍的腦水腫，因此會造成顱內壓上升。顱內壓上升的結果，便會使得一些神經的傳導受到影響，因此在腦中風發病的初期，病人的膀胱會呈現休克的狀態，病人無法感覺到膀胱有尿液或是漲尿的感覺，也無法啟動排尿的反射動作。當然，腦血管病變嚴重的程度會影響到膀胱功能恢復的時間，如果只是小部分的腦出血或是腦血管堵塞影響的部位不大，如果腦出血的部位並不在生命中樞或是在膀胱的感覺或是運動的中樞時，病人只有在發病的時候才會突然間有無法排尿的感覺，大約三至七天之後，等到局部的病變穩定，病人便又可以開始感覺到膀胱漲尿，以及想要排尿並且啟動排尿動作的功能。但如果病變的位置剛好位在大腦感覺中樞或是運動中樞，甚至腦血管病變發生在負責器官功能的生命中樞時，膀胱功能便會嚴重的受到影響。此時膀胱呈現的休克狀態便會呈現相當長的不活動期。也就是病人無法感覺到膀胱漲尿的感覺，更無法啟動排尿的動作。
在腦血管病變發生的同時，病人往往無法察覺有尿液感，在急救的時候如果又忽略掉膀胱的引流，有時會讓膀胱過度的漲尿。過度漲尿的結果會使得膀胱的肌肉拉傷，也會使得膀胱表皮下的感覺神經受到破壞，因此可能在病變發生之後兩個禮拜之內，膀胱都會呈現停止活動的狀態。通常腦血管病變發病的時候，為了要了解病人的尿液是否有正常的輸出，醫師都會置放導尿管，而在導尿管留置三天至五天之後，等到病人的病情穩定，心跳呼吸以及運動功能都恢復正常之後，醫師便會將病人的導尿管拔除。
如果拔除導尿管的時候，病人仍然無法排尿，很可能有以下幾種原因：一、膀胱仍然處於休克的狀態，因此大腦仍然無法查覺到膀胱漲尿的感覺，也無法啟動排尿的動作。二、在腦血管病變發生時，膀胱過度的漲尿，使得膀胱表皮下的感覺神經受到影響，因此病人無法查覺到膀胱漲尿，同時也因為沒有輸入的訊息，便無法激發膀胱收縮的排尿動作。三、有一些65歲以上的男性老年人，可能因為在腦血管病變發生前，就已經有膀胱出口的阻塞，例如膀胱頸功能障礙或是前列腺肥大症，因此在腦血管病變發生的時候，會使得膀胱出口阻塞更加嚴重。這是由於身體在產生嚴重病變的時候，交感神經系統會過度的興奮，因此也會使得膀胱頸以及前列腺尿道呈現緊張的狀態。這種緊張的狀態不但會使得膀胱出口呈現阻塞，也會經由局部的神經反射協調作用，而使得膀胱收縮力降低，因此病人往往有尿意感但無法排尿，或是雖然能滴出幾滴尿液，但膀胱仍然有大量的殘尿。對於一個中風的病人，醫師們必須要朝這三個方向去思考。
對於無法在拔除導尿管後順利排尿的病人，予以尿路動力學檢查，經由尿路動力學檢查，我們可以探查病人究竟是屬於沒有膀胱感覺或是膀胱沒有收縮力，或者是膀胱沒有正常的收縮力，但卻因為膀胱出口阻塞而無法排尿。很多醫師對於較老的男性病人在中風之後無法排尿，往往會單純的思考是否具有膀胱出口阻塞，一旦嚐試排尿訓練失敗之後，便會進行前列腺切除手術。但如果病人的問題是在於感覺神經受損或是膀胱沒有收縮力的時候，這種膀胱出口的手術是沒有任何幫助的。更何況在中風發生之後，病人在一年之發生第二次中風的機會仍然很高，如果病人是因為腦血管阻塞所造成的腦血管病變，醫師也會開抗凝血的藥物給病人服用。任何會出血的手術對病人而言都是較為危險的，因此，除非必要，否則我們並不主張給予病人進行膀胱出口的手術。
最好的處理方法仍然是教導病人或者其看護予以間歇性自行導尿，利用每四小時一次的導尿，來將膀胱內的尿液引流出來，並且在導尿的時候嚐試讓病人導尿，不過這種清潔自行導尿也要注意膀胱功能，如果病人仍然有大量的輸液，使得尿液輸出量增加，每四小時一次的導尿有時是不夠的。因為膀胱偶爾會發生過度漲尿的情形，反而會使得膀胱產生過漲而傷害到膀胱肌肉以及膀胱的感覺神經，使得病人膀胱功能的恢復更加延遲發生。在很嚴重的腦出血病例，我們也會發現有些病人可能會在腦血管病變六個月甚至到一年才會恢復膀胱的正常收縮功能以及感覺。耐心的等候，給予適當的藥物治療，以及正確的自行導尿，對於病人膀胱功能的恢復是相當重要的。如果病人無法自行導尿或是其看護無法執行清潔導尿的時候，有時候醫師也會執行恥骨上膀胱造瘻，由恥骨上打一個洞，放入一條導尿管，可以經由這條導尿管夾住，讓病人嚐試著自己排尿。如果無法排尿，再由導尿管放開，讓尿液引流出來，這樣子對於男性病人的排尿訓練是較為方便的而且安全。
當腦中風已經進入穩定期，病人開始進行復健，而且病人也逐漸開始可以排尿之後，接著而來的便是尿失禁的問題。尿失禁在腦中風的病人，是因為腦部對於排尿中樞的抑制力不足，因此使得病人在有尿意感的時候，便會產生無法抑制的反射性排尿。主要的原因仍然是大腦皮質對於排尿控制的尿道外括約肌收縮力不足所產生的。這種情形會隨著腦中風、顱內病變逐漸穩定之後而漸漸改善。除此之外，我們也可以給予抗膽鹼藥物來降低膀胱的收縮力以及減少膀胱不穩定收縮的發生時間，使得病人較少尿失禁。但是抗膽鹼藥物可能會使病人膀胱收縮力減低。因此對於具有輕微膀胱出口阻塞的病人，除了給予抗膽鹼藥物之外，我們同時也要給予一些藥物來降低膀胱頸以及前列腺區尿道的平滑肌張力，使病人在排尿的時候可以較為順暢、殘尿減少，以避免尿路感染的發生。
如果病人在身體狀況都完全穩定之後仍然無法排尿，經過檢查確實有膀胱出口阻塞的時候，為了讓病人早日恢復正常的排尿，我們也可以試著在前列腺注射肉毒桿菌毒素A，使得前列腺可以在短時間內縮小，並且可以使膀胱出口的阻力降低，也可以早日恢復正常的排尿。
腦中風的病人，排尿的病理生理學非常複雜，隨著病情的變化，有時會有不一樣的改變。因此，我們應該有系列的進行膀胱功能檢查，而對於不同階段的膀胱功能之變化給予適當的處置，千萬不可以一昧的想要使用手術來解決病人的排尿問題。不確定原因就給予手術治療，有時往往會造成病人病情穩定之後，反而會有更嚴重的下尿路症狀。
腦中風是最常見於中年以上病人的血管疾病。腦中風可以分為兩種，一是腦血管出血，二是腦血管阻塞。這兩種腦血管病變都會影響到排尿的感覺與動作，不論是腦出血或是腦血管堵塞，都會引起局部腦細胞缺血以及周圍的腦水腫，因此會造成顱內壓上升。顱內壓上升的結果，便會使得一些神經的傳導受到影響，因此在腦中風發病的初期，病人的膀胱會呈現休克的狀態，病人無法感覺到膀胱有尿液或是漲尿的感覺，也無法啟動排尿的反射動作。當然，腦血管病變嚴重的程度會影響到膀胱功能恢復的時間，如果只是小部分的腦出血或是腦血管堵塞影響的部位不大，如果腦出血的部位並不在生命中樞或是在膀胱的感覺或是運動的中樞時，病人只有在發病的時候才會突然間有無法排尿的感覺，大約三至七天之後，等到局部的病變穩定，病人便又可以開始感覺到膀胱漲尿，以及想要排尿並且啟動排尿動作的功能。但如果病變的位置剛好位在大腦感覺中樞或是運動中樞，甚至腦血管病變發生在負責器官功能的生命中樞時，膀胱功能便會嚴重的受到影響。此時膀胱呈現的休克狀態便會呈現相當長的不活動期。也就是病人無法感覺到膀胱漲尿的感覺，更無法啟動排尿的動作。
在腦血管病變發生的同時，病人往往無法察覺有尿液感，在急救的時候如果又忽略掉膀胱的引流，有時會讓膀胱過度的漲尿。過度漲尿的結果會使得膀胱的肌肉拉傷，也會使得膀胱表皮下的感覺神經受到破壞，因此可能在病變發生之後兩個禮拜之內，膀胱都會呈現停止活動的狀態。通常腦血管病變發病的時候，為了要了解病人的尿液是否有正常的輸出，醫師都會置放導尿管，而在導尿管留置三天至五天之後，等到病人的病情穩定，心跳呼吸以及運動功能都恢復正常之後，醫師便會將病人的導尿管拔除。
如果拔除導尿管的時候，病人仍然無法排尿，很可能有以下幾種原因：一、膀胱仍然處於休克的狀態，因此大腦仍然無法查覺到膀胱漲尿的感覺，也無法啟動排尿的動作。二、在腦血管病變發生時，膀胱過度的漲尿，使得膀胱表皮下的感覺神經受到影響，因此病人無法查覺到膀胱漲尿，同時也因為沒有輸入的訊息，便無法激發膀胱收縮的排尿動作。三、有一些65歲以上的男性老年人，可能因為在腦血管病變發生前，就已經有膀胱出口的阻塞，例如膀胱頸功能障礙或是前列腺肥大症，因此在腦血管病變發生的時候，會使得膀胱出口阻塞更加嚴重。這是由於身體在產生嚴重病變的時候，交感神經系統會過度的興奮，因此也會使得膀胱頸以及前列腺尿道呈現緊張的狀態。這種緊張的狀態不但會使得膀胱出口呈現阻塞，也會經由局部的神經反射協調作用，而使得膀胱收縮力降低，因此病人往往有尿意感但無法排尿，或是雖然能滴出幾滴尿液，但膀胱仍然有大量的殘尿。對於一個中風的病人，醫師們必須要朝這三個方向去思考。
對於無法在拔除導尿管後順利排尿的病人，予以尿路動力學檢查，經由尿路動力學檢查，我們可以探查病人究竟是屬於沒有膀胱感覺或是膀胱沒有收縮力，或者是膀胱沒有正常的收縮力，但卻因為膀胱出口阻塞而無法排尿。很多醫師對於較老的男性病人在中風之後無法排尿，往往會單純的思考是否具有膀胱出口阻塞，一旦嚐試排尿訓練失敗之後，便會進行前列腺切除手術。但如果病人的問題是在於感覺神經受損或是膀胱沒有收縮力的時候，這種膀胱出口的手術是沒有任何幫助的。更何況在中風發生之後，病人在一年之發生第二次中風的機會仍然很高，如果病人是因為腦血管阻塞所造成的腦血管病變，醫師也會開抗凝血的藥物給病人服用。任何會出血的手術對病人而言都是較為危險的，因此，除非必要，否則我們並不主張給予病人進行膀胱出口的手術。
最好的處理方法仍然是教導病人或者其看護予以間歇性自行導尿，利用每四小時一次的導尿，來將膀胱內的尿液引流出來，並且在導尿的時候嚐試讓病人導尿，不過這種清潔自行導尿也要注意膀胱功能，如果病人仍然有大量的輸液，使得尿液輸出量增加，每四小時一次的導尿有時是不夠的。因為膀胱偶爾會發生過度漲尿的情形，反而會使得膀胱產生過漲而傷害到膀胱肌肉以及膀胱的感覺神經，使得病人膀胱功能的恢復更加延遲發生。在很嚴重的腦出血病例，我們也會發現有些病人可能會在腦血管病變六個月甚至到一年才會恢復膀胱的正常收縮功能以及感覺。耐心的等候，給予適當的藥物治療，以及正確的自行導尿，對於病人膀胱功能的恢復是相當重要的。如果病人無法自行導尿或是其看護無法執行清潔導尿的時候，有時候醫師也會執行恥骨上膀胱造瘻，由恥骨上打一個洞，放入一條導尿管，可以經由這條導尿管夾住，讓病人嚐試著自己排尿。如果無法排尿，再由導尿管放開，讓尿液引流出來，這樣子對於男性病人的排尿訓練是較為方便的而且安全。
當腦中風已經進入穩定期，病人開始進行復健，而且病人也逐漸開始可以排尿之後，接著而來的便是尿失禁的問題。尿失禁在腦中風的病人，是因為腦部對於排尿中樞的抑制力不足，因此使得病人在有尿意感的時候，便會產生無法抑制的反射性排尿。主要的原因仍然是大腦皮質對於排尿控制的尿道外括約肌收縮力不足所產生的。這種情形會隨著腦中風、顱內病變逐漸穩定之後而漸漸改善。除此之外，我們也可以給予抗膽鹼藥物來降低膀胱的收縮力以及減少膀胱不穩定收縮的發生時間，使得病人較少尿失禁。但是抗膽鹼藥物可能會使病人膀胱收縮力減低。因此對於具有輕微膀胱出口阻塞的病人，除了給予抗膽鹼藥物之外，我們同時也要給予一些藥物來降低膀胱頸以及前列腺區尿道的平滑肌張力，使病人在排尿的時候可以較為順暢、殘尿減少，以避免尿路感染的發生。
如果病人在身體狀況都完全穩定之後仍然無法排尿，經過檢查確實有膀胱出口阻塞的時候，為了讓病人早日恢復正常的排尿，我們也可以試著在前列腺注射肉毒桿菌毒素A，使得前列腺可以在短時間內縮小，並且可以使膀胱出口的阻力降低，也可以早日恢復正常的排尿。
腦中風的病人，排尿的病理生理學非常複雜，隨著病情的變化，有時會有不一樣的改變。因此，我們應該有系列的進行膀胱功能檢查，而對於不同階段的膀胱功能之變化給予適當的處置，千萬不可以一昧的想要使用手術來解決病人的排尿問題。不確定原因就給予手術治療，有時往往會造成病人病情穩定之後，反而會有更嚴重的下尿路症狀。