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前列腺肥大症之治療策略選擇(Therapeutic Strategy for BPH)
佛教慈濟綜合醫院泌尿科 郭漢崇主任
良性前列腺肥大症發生在一半的六十歲以上之男性，以及九成八十五歲以上的男性。近年來藥物已經成為前列腺肥大症的第一線治療。雖然如此，經過長期的藥物治療後，仍然有部份病人會發生急性尿滯留及下尿路症狀惡化，而需要手術治療。
一般而言，臨床前列腺肥大症是指病人具有中度及重度下尿路症狀（IPSS≧8），一個較大的前列腺（前列腺容積大於30毫升），以及最大尿流速減少（小於15ml/sec）。當病人有臨床前列腺肥大，症狀逐漸惡化，如果發生以下四種症狀，就表示這些臨床前列腺肥大需要進一步加以治療：（一）急性尿滯留（二）腎功能變差（三）反復性尿路感染或是膀胱結石（四）下尿路症狀積分（以AUA/IPSS症狀積分比起治療前增加四分。而在治療前列腺肥大上，主要的目的在於增進病人的生活品質，並且使其下尿路症狀得以改善。
近年來，對於前列腺治療的觀念，也逐漸由症狀的治療改為預防性治療，儘量避免讓病人發生臨床前列腺肥大之惡化進行與發生併發症，或是需要手術治療。因此對於評估病人是否會有一個進行性的前列腺肥大是非常重要。過去在這方面的研究指出，前列腺的總容積大於30毫升的病人，比較會有嚴重的下尿路症狀，較差的最大尿流速以及發生急性尿滯留。而病人有較大的總前列腺容積，以及較高的前列腺特殊抗原（PSA），常常意味著病人會有較高的機會發生前列腺肥大之惡化進行。
在前列腺治療方面，我們可以選擇觀察等待、藥物治療、較小侵襲性治療，以及手術治療。這些治療方法都有其特定的適應性，以及手術的優缺點。無論如何，經由尿道前列腺切除手術（TURP）仍然是治療前列腺肥大最快速，而且效果最好的治療方法。使用藥物治療或是較小侵襲性的治療方法，對於良性前列腺肥大都只能達到症狀改善的目的。在治療良性前列腺肥大方面，我們可能要考慮病人治療的侵襲性與手術的有效性會成正比，但與手術的併發症、治療的併發症也是成正比。根據病人臨床症狀的輕重程度，以及病人是否適合侵襲性手術，我們來決定病人的良性前列腺肥大採取那一種治療較為理想。當病人已經發生急性尿滯留、反復尿路感染、膀胱結石或是嚴重的前列腺出血時，手術治療是最佳的選擇。但如果病人身體狀況不好，不適合於手術治療時，我們可能要選擇較小侵襲性的治療，如微波、酒精注射、雷射治療等等，讓病人可以有較好的排尿，但又不會因為手術而造成併發症。如病人的症狀在中度以下，那最好的選擇仍然是藥物治療。
藥物治療方面，使用甲型腎上腺交感神經抑制劑以及5α還原酶抑制劑是最理想的藥物治療，甲型腎上腺交感神經抑制劑比起5α還原酶抑制劑，可以較快達到減少下尿路症狀的效果。因此，近年來合併使用甲型腎上腺交感神經抑制劑及5α還原酶抑制劑，便成為治療前列腺肥大的一個理想組合。因為甲型腎上腺交感神經抑制劑可以快速的降低前列腺尿道平滑肌張力，使得尿道阻力降低，病人排尿順暢。而持續使用5α還原酶抑制劑六個月至一年之後，可以使得前列腺容積減少三分之一，降低前列腺進行的機會，對於病人的下尿路症狀也有相當理想的治療效果。
過去在合併藥物治療與單一藥物治療的比較方面，有多項研究指出，合併治療可以得到較理想的結果。但也有少數研究指出，合併治療並沒有必要性。根據最近的一些研究指出，合併治療用在前列腺容積大於40毫升以上的病人，可能會得到較理想的效果。根據MTOPS的研究顯示，在經過四至五年的追蹤可以發現，合併甲型腎上腺交感神經抑制劑及5α還原酶抑制劑治療可以發現，合併治療的病人發生急性尿滯留及需要手術的機會，比起單獨使用甲型腎上腺交感神經抑制劑或5α還原酶抑制劑要來的少。而在隨後的一項SMART研究則發現，在合併治療半年之後，隨機停掉腎上腺交感神經抑制劑，77%的病人仍然能夠得到相當好的症狀改善。但是對於治療前症狀較為嚴重的病人，可能在停藥之後會有症狀的惡化。因此對於前列腺容積較大，而且症狀在中等程度的病人而言，可以使用一段時間的合併藥物治療後，停掉腎上腺甲型交感神經抑制劑，而繼續使用5α還原酶抑制劑來維持較小的前列腺容積，使病人前列腺不至於惡化進行，而發生相關的併發症需要進行手術治療。
在我們最近的一項研究也發現，經由合併藥物治療一年之後，隨機停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，或是5α還原酶抑制劑，再繼續以單一藥物治療一年。兩組病人中各有三分之一需要恢復合併治療，而另外三分之二的病人則可以使用單獨藥物繼續維持良好的下尿路症狀及排尿品質。這些病人在經過分析之後也發現，在合併藥物治療一年之後，停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑的病人，其前列腺容積及前列腺特殊抗原，經過一年的追蹤並沒有明顯的改變。但是在停掉5α還原酶抑制劑的病人，停藥三個月後即有明顯的前列腺容積增加，以及前列腺特殊抗原反彈上升的現象，這種情形繼續維持到十二個月之追蹤。雖然病人並沒有症狀及排尿方面的變化，但如果前列腺容積確實是造成良性前列腺肥大惡化進行的一個主要的因素，這些病人在經過多年的追蹤，很可能會導致較多機會發生前列腺症狀惡化，而需要進行手術。因此我們認為對於前列腺容積較大的病人，而且有中度以上下尿路症狀，使用合併藥物治療是可行的方法。在經過治療一年之後，我們可依病人前列腺大小來停藥，如果病人前列腺容積已經縮小，則可以停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，而繼續以5α還原酶抑制劑來維持病人的治療，並且防止前列腺之惡化。但如果病人在停藥後，有發生前列腺容積變大，或是症狀變差的現象時，則立即恢復合併藥物治療，以避免發生良性前列腺肥大症之惡化，影響到將來需要手術的可能及生活品質。
綜合國內外文獻，以及我們本身的研究，我們可以訂出一個治療良性前列腺肥大的治療策略。當病人有較輕微下尿路症狀，以及較差的最大尿流速，同時有前列腺明顯的肥大時，可以先使用5α還原酶抑制劑來減少前列腺容積，並控制前列腺之進行。但當病人下尿路症狀為中度或嚴重時，如果病人的前列腺容積大於30~40毫升，可以投予合併藥物治療，使病人的下尿路症狀可以快速的降低。但如果病人的前列腺容積並不大（介於20~40之間），則可以依病人的前列腺移形區大小，投予甲型腎上腺交感神經抑制劑，或給予合併藥物治療，而在治療一年後，停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，並以5α還原酶抑制劑繼續維持治療。如果病人的前列腺容積小於20毫升，則可以單一使用甲型腎上腺交感神經抑制劑來治療病人的症狀。當我們持續使用5α還原酶抑制劑來治療病人良性前列腺肥大症時，如果病人有排尿困難，或是短暫的症狀惡化之時，也可以投予一段時間的甲型腎上腺交感神經抑制劑，如症狀較為改善，再予以停藥。
當然病人對於治療方式選擇也必須加以尊重。如果病人不願接受手術治療，我們應該儘量採取較小侵襲性的治療方式。而病人的經濟情況是否可以容許一些必須自費支付的較小侵襲性治療，也是我們要考慮的。國家健保單位對於治療方式的干涉及給付，更會影響到我們對於病人治療策略所採取的態度。
一般而言，臨床前列腺肥大症是指病人具有中度及重度下尿路症狀（IPSS≧8），一個較大的前列腺（前列腺容積大於30毫升），以及最大尿流速減少（小於15ml/sec）。當病人有臨床前列腺肥大，症狀逐漸惡化，如果發生以下四種症狀，就表示這些臨床前列腺肥大需要進一步加以治療：（一）急性尿滯留（二）腎功能變差（三）反復性尿路感染或是膀胱結石（四）下尿路症狀積分（以AUA/IPSS症狀積分比起治療前增加四分。而在治療前列腺肥大上，主要的目的在於增進病人的生活品質，並且使其下尿路症狀得以改善。
近年來，對於前列腺治療的觀念，也逐漸由症狀的治療改為預防性治療，儘量避免讓病人發生臨床前列腺肥大之惡化進行與發生併發症，或是需要手術治療。因此對於評估病人是否會有一個進行性的前列腺肥大是非常重要。過去在這方面的研究指出，前列腺的總容積大於30毫升的病人，比較會有嚴重的下尿路症狀，較差的最大尿流速以及發生急性尿滯留。而病人有較大的總前列腺容積，以及較高的前列腺特殊抗原（PSA），常常意味著病人會有較高的機會發生前列腺肥大之惡化進行。
在前列腺治療方面，我們可以選擇觀察等待、藥物治療、較小侵襲性治療，以及手術治療。這些治療方法都有其特定的適應性，以及手術的優缺點。無論如何，經由尿道前列腺切除手術（TURP）仍然是治療前列腺肥大最快速，而且效果最好的治療方法。使用藥物治療或是較小侵襲性的治療方法，對於良性前列腺肥大都只能達到症狀改善的目的。在治療良性前列腺肥大方面，我們可能要考慮病人治療的侵襲性與手術的有效性會成正比，但與手術的併發症、治療的併發症也是成正比。根據病人臨床症狀的輕重程度，以及病人是否適合侵襲性手術，我們來決定病人的良性前列腺肥大採取那一種治療較為理想。當病人已經發生急性尿滯留、反復尿路感染、膀胱結石或是嚴重的前列腺出血時，手術治療是最佳的選擇。但如果病人身體狀況不好，不適合於手術治療時，我們可能要選擇較小侵襲性的治療，如微波、酒精注射、雷射治療等等，讓病人可以有較好的排尿，但又不會因為手術而造成併發症。如病人的症狀在中度以下，那最好的選擇仍然是藥物治療。
藥物治療方面，使用甲型腎上腺交感神經抑制劑以及5α還原酶抑制劑是最理想的藥物治療，甲型腎上腺交感神經抑制劑比起5α還原酶抑制劑，可以較快達到減少下尿路症狀的效果。因此，近年來合併使用甲型腎上腺交感神經抑制劑及5α還原酶抑制劑，便成為治療前列腺肥大的一個理想組合。因為甲型腎上腺交感神經抑制劑可以快速的降低前列腺尿道平滑肌張力，使得尿道阻力降低，病人排尿順暢。而持續使用5α還原酶抑制劑六個月至一年之後，可以使得前列腺容積減少三分之一，降低前列腺進行的機會，對於病人的下尿路症狀也有相當理想的治療效果。
過去在合併藥物治療與單一藥物治療的比較方面，有多項研究指出，合併治療可以得到較理想的結果。但也有少數研究指出，合併治療並沒有必要性。根據最近的一些研究指出，合併治療用在前列腺容積大於40毫升以上的病人，可能會得到較理想的效果。根據MTOPS的研究顯示，在經過四至五年的追蹤可以發現，合併甲型腎上腺交感神經抑制劑及5α還原酶抑制劑治療可以發現，合併治療的病人發生急性尿滯留及需要手術的機會，比起單獨使用甲型腎上腺交感神經抑制劑或5α還原酶抑制劑要來的少。而在隨後的一項SMART研究則發現，在合併治療半年之後，隨機停掉腎上腺交感神經抑制劑，77%的病人仍然能夠得到相當好的症狀改善。但是對於治療前症狀較為嚴重的病人，可能在停藥之後會有症狀的惡化。因此對於前列腺容積較大，而且症狀在中等程度的病人而言，可以使用一段時間的合併藥物治療後，停掉腎上腺甲型交感神經抑制劑，而繼續使用5α還原酶抑制劑來維持較小的前列腺容積，使病人前列腺不至於惡化進行，而發生相關的併發症需要進行手術治療。
在我們最近的一項研究也發現，經由合併藥物治療一年之後，隨機停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，或是5α還原酶抑制劑，再繼續以單一藥物治療一年。兩組病人中各有三分之一需要恢復合併治療，而另外三分之二的病人則可以使用單獨藥物繼續維持良好的下尿路症狀及排尿品質。這些病人在經過分析之後也發現，在合併藥物治療一年之後，停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑的病人，其前列腺容積及前列腺特殊抗原，經過一年的追蹤並沒有明顯的改變。但是在停掉5α還原酶抑制劑的病人，停藥三個月後即有明顯的前列腺容積增加，以及前列腺特殊抗原反彈上升的現象，這種情形繼續維持到十二個月之追蹤。雖然病人並沒有症狀及排尿方面的變化，但如果前列腺容積確實是造成良性前列腺肥大惡化進行的一個主要的因素，這些病人在經過多年的追蹤，很可能會導致較多機會發生前列腺症狀惡化，而需要進行手術。因此我們認為對於前列腺容積較大的病人，而且有中度以上下尿路症狀，使用合併藥物治療是可行的方法。在經過治療一年之後，我們可依病人前列腺大小來停藥，如果病人前列腺容積已經縮小，則可以停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，而繼續以5α還原酶抑制劑來維持病人的治療，並且防止前列腺之惡化。但如果病人在停藥後，有發生前列腺容積變大，或是症狀變差的現象時，則立即恢復合併藥物治療，以避免發生良性前列腺肥大症之惡化，影響到將來需要手術的可能及生活品質。
綜合國內外文獻，以及我們本身的研究，我們可以訂出一個治療良性前列腺肥大的治療策略。當病人有較輕微下尿路症狀，以及較差的最大尿流速，同時有前列腺明顯的肥大時，可以先使用5α還原酶抑制劑來減少前列腺容積，並控制前列腺之進行。但當病人下尿路症狀為中度或嚴重時，如果病人的前列腺容積大於30~40毫升，可以投予合併藥物治療，使病人的下尿路症狀可以快速的降低。但如果病人的前列腺容積並不大（介於20~40之間），則可以依病人的前列腺移形區大小，投予甲型腎上腺交感神經抑制劑，或給予合併藥物治療，而在治療一年後，停掉甲型腎上腺交感神經抑制劑，並以5α還原酶抑制劑繼續維持治療。如果病人的前列腺容積小於20毫升，則可以單一使用甲型腎上腺交感神經抑制劑來治療病人的症狀。當我們持續使用5α還原酶抑制劑來治療病人良性前列腺肥大症時，如果病人有排尿困難，或是短暫的症狀惡化之時，也可以投予一段時間的甲型腎上腺交感神經抑制劑，如症狀較為改善，再予以停藥。
當然病人對於治療方式選擇也必須加以尊重。如果病人不願接受手術治療，我們應該儘量採取較小侵襲性的治療方式。而病人的經濟情況是否可以容許一些必須自費支付的較小侵襲性治療，也是我們要考慮的。國家健保單位對於治療方式的干涉及給付，更會影響到我們對於病人治療策略所採取的態度。