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膀胱內藥物治療膀胱過動症
佛教慈濟綜合醫院泌尿科 郭漢崇主任
膀胱過動症包含一些頻尿、急尿、夜尿以及急尿失禁的症狀。一個有膀胱過動症的病人，常常是不知原因，如果可以知道原因，我們便不稱之為膀胱過動症。常見的膀胱過動症原因有神經性病變，或是來自於一些代謝性疾病，或是內分泌疾病所造成的膀胱肌肉，或是表皮的變性。這其中又以膀胱表皮的變性在近年來最為醫界所重視。
無論是來自於神經病變或是膀胱出口阻塞，都可以發現膀胱表皮細胞分泌乙醯膽鹼增加，或是由膀胱表皮細胞釋放出ATP的量增加。這些釋放出的神經傳遞物質作用在膀胱表皮下的傳入神經，使得傳入神經提早興奮，因而讓我們有頻尿的症狀。有時候這些表皮下的傳入神經也會過度興奮，甚至會產生反覆性收縮，因而容易造成膀胱過動症以及急迫性尿失禁等惱人的症狀。
雖然使用抗膽鹼藥物可以有效的治癒大約6-7成的病人，但有部份的病人仍然在藥物治療後症狀無法消除；或是因為長期服用抗膽鹼藥物，而產生許多無法忍受的副作用，例如頭昏眼花、口乾舌燥以及便泌等問題，因此這些病人無法使用抗膽鹼藥物來改善他們的生活品質。近年來由於對於膀胱表皮細胞在膀胱過動症上扮演的角色越來越吃重，因此從膀胱內進行藥物治療可以說是另外一種治療的選擇。經由膀胱內治療膀胱過動症，應該是相當直接而且有效的。因為我們經由膀胱投予藥物，可以有效的治療膀胱的表皮以及表皮下神經的問題。所給予的藥物濃較高，但卻比較不會有全身性的副作用。有鑑於此，近年來經由研究膀胱過動症的病理生理學，也逐漸發現有一些膀胱內藥物治療可以控制抗膽鹼藥物治療無效的膀胱過動症。
1. 膀胱內肝素治療。膀胱內的肝素的治療，最早是用於間質性膀胱炎。因為這些病人的膀胱表皮有了功能性的障礙，無法作為膀胱的一個屏障，使得尿中的鉀離子以及有毒的物質會經過膀胱的表皮滲入表皮下的神經，因而剌激傳入神經，讓病人感覺頻尿、急尿甚至是膀胱疼痛。因此使用膀胱內灌注肝素(肝素是一種類似於膀胱表皮細胞所分泌的一種GAG多醣蛋白物質)可以增加膀胱表皮的屏障性，阻絕尿液中的鉀離子滲入膀胱表皮下剌激感覺神經。部份膀胱過動症的病人如果使用高濃度的氯化鉀作膀胱內灌注，讓病人激發頻尿、急尿或是膀胱疼痛的感覺，也可以被發現具有膀胱表皮功能的障礙。因此使用膀胱內灌注肝素可以改善膀胱表皮的功能，使得膀胱過動症得到改善。
2. 膀胱內灌注紅辣椒素(capsaicin)或是仙人掌毒素(RTX)。在一些抗膽鹼藥物治療效果不好的膀胱過動症，病患的膀胱已被證實其膀胱表皮下的C傳入神經上面的一些受器有過度表現的情形。這些過度表現的受器又以VR1受器為最主要。VR1受器是本來就存在於膀胱表皮下的無髓鞘傳入神經。在一般人，這些C傳入神經只是備而不用，防止意外的防衛性神經，正常人膀胱會經由有髓鞘的Aδ神經來傳遞膀胱的感覺，只有在脊髓損傷或是脊髓病變的病人，這種C傳入神經才會變成為主導膀胱反射的重要傳入神經。可是在部份具有膀胱過動症的病人，甚至是有膀胱出口阻塞而有膀胱過動症的病人，這些表皮下的C傳入神經，也會有過度增生的現象。因此，如果我們將紅辣椒素或是仙人掌毒素可以剌激VR1受器的物質灌入膀胱內，便以佔據這些VR1受器，而使得膀胱在初期的興奮後得到長時間的去敏感化。根據研究，大約有一半上的病人，可以在數次灌注RTX之後，改善其膀胱過動症。雖然有一點點初期興奮作用時的不舒服感，但大部份病人都可以忍受三至四次的膀胱內灌注，治療後病人不需要繼續服用抗膽鹼藥物也可以得到緩解的機會。可是這種治療只能維持三至六個月之久，時間一到，慢慢的神經性上面的VR1受器又會逐漸生出，膀胱又會開始產生過動的症狀。因此這種治療需要反復的治療，如果病人無法忍受經由尿道導尿的不舒服，則不能使用這種方法來治療。
3. 膀胱內注射肉毒桿菌毒素，這是一種較新的治療，但往往可以對於任何治療都無效的膀胱過動症病人，提供一個最後治療的選擇。肉毒桿菌毒素是一種由肉毒桿菌所分離出來的毒素，它是世界上所知最強的神經毒素之一。但在相當低的濃度之下，它卻可以減少膀胱內膽鹼神經的分泌乙醯膽鹼，使得膀胱的肌肉得到麻痺的作用，而減少膀胱過動症。最近幾年的研究顯示出，使用高劑量的肉毒桿菌毒素，可以對於神經性膀胱過動症得到麻痺膀胱肌肉的效果，而使得病人不會有漏尿的問題。但對於非神經性膀胱過動症，則可能要使用較低的劑量注射在肌肉內或是膀胱表皮下，也可以有效的減低膀胱的感覺，以及減少膀胱肌肉的收縮，對於具有頑亢型膀胱過動症的病人，肉毒桿菌毒素也可以得到六成以上良好的治療結果。
無論是來自於神經病變或是膀胱出口阻塞，都可以發現膀胱表皮細胞分泌乙醯膽鹼增加，或是由膀胱表皮細胞釋放出ATP的量增加。這些釋放出的神經傳遞物質作用在膀胱表皮下的傳入神經，使得傳入神經提早興奮，因而讓我們有頻尿的症狀。有時候這些表皮下的傳入神經也會過度興奮，甚至會產生反覆性收縮，因而容易造成膀胱過動症以及急迫性尿失禁等惱人的症狀。
雖然使用抗膽鹼藥物可以有效的治癒大約6-7成的病人，但有部份的病人仍然在藥物治療後症狀無法消除；或是因為長期服用抗膽鹼藥物，而產生許多無法忍受的副作用，例如頭昏眼花、口乾舌燥以及便泌等問題，因此這些病人無法使用抗膽鹼藥物來改善他們的生活品質。近年來由於對於膀胱表皮細胞在膀胱過動症上扮演的角色越來越吃重，因此從膀胱內進行藥物治療可以說是另外一種治療的選擇。經由膀胱內治療膀胱過動症，應該是相當直接而且有效的。因為我們經由膀胱投予藥物，可以有效的治療膀胱的表皮以及表皮下神經的問題。所給予的藥物濃較高，但卻比較不會有全身性的副作用。有鑑於此，近年來經由研究膀胱過動症的病理生理學，也逐漸發現有一些膀胱內藥物治療可以控制抗膽鹼藥物治療無效的膀胱過動症。
1. 膀胱內肝素治療。膀胱內的肝素的治療，最早是用於間質性膀胱炎。因為這些病人的膀胱表皮有了功能性的障礙，無法作為膀胱的一個屏障，使得尿中的鉀離子以及有毒的物質會經過膀胱的表皮滲入表皮下的神經，因而剌激傳入神經，讓病人感覺頻尿、急尿甚至是膀胱疼痛。因此使用膀胱內灌注肝素(肝素是一種類似於膀胱表皮細胞所分泌的一種GAG多醣蛋白物質)可以增加膀胱表皮的屏障性，阻絕尿液中的鉀離子滲入膀胱表皮下剌激感覺神經。部份膀胱過動症的病人如果使用高濃度的氯化鉀作膀胱內灌注，讓病人激發頻尿、急尿或是膀胱疼痛的感覺，也可以被發現具有膀胱表皮功能的障礙。因此使用膀胱內灌注肝素可以改善膀胱表皮的功能，使得膀胱過動症得到改善。
2. 膀胱內灌注紅辣椒素(capsaicin)或是仙人掌毒素(RTX)。在一些抗膽鹼藥物治療效果不好的膀胱過動症，病患的膀胱已被證實其膀胱表皮下的C傳入神經上面的一些受器有過度表現的情形。這些過度表現的受器又以VR1受器為最主要。VR1受器是本來就存在於膀胱表皮下的無髓鞘傳入神經。在一般人，這些C傳入神經只是備而不用，防止意外的防衛性神經，正常人膀胱會經由有髓鞘的Aδ神經來傳遞膀胱的感覺，只有在脊髓損傷或是脊髓病變的病人，這種C傳入神經才會變成為主導膀胱反射的重要傳入神經。可是在部份具有膀胱過動症的病人，甚至是有膀胱出口阻塞而有膀胱過動症的病人，這些表皮下的C傳入神經，也會有過度增生的現象。因此，如果我們將紅辣椒素或是仙人掌毒素可以剌激VR1受器的物質灌入膀胱內，便以佔據這些VR1受器，而使得膀胱在初期的興奮後得到長時間的去敏感化。根據研究，大約有一半上的病人，可以在數次灌注RTX之後，改善其膀胱過動症。雖然有一點點初期興奮作用時的不舒服感，但大部份病人都可以忍受三至四次的膀胱內灌注，治療後病人不需要繼續服用抗膽鹼藥物也可以得到緩解的機會。可是這種治療只能維持三至六個月之久，時間一到，慢慢的神經性上面的VR1受器又會逐漸生出，膀胱又會開始產生過動的症狀。因此這種治療需要反復的治療，如果病人無法忍受經由尿道導尿的不舒服，則不能使用這種方法來治療。
3. 膀胱內注射肉毒桿菌毒素，這是一種較新的治療，但往往可以對於任何治療都無效的膀胱過動症病人，提供一個最後治療的選擇。肉毒桿菌毒素是一種由肉毒桿菌所分離出來的毒素，它是世界上所知最強的神經毒素之一。但在相當低的濃度之下，它卻可以減少膀胱內膽鹼神經的分泌乙醯膽鹼，使得膀胱的肌肉得到麻痺的作用，而減少膀胱過動症。最近幾年的研究顯示出，使用高劑量的肉毒桿菌毒素，可以對於神經性膀胱過動症得到麻痺膀胱肌肉的效果，而使得病人不會有漏尿的問題。但對於非神經性膀胱過動症，則可能要使用較低的劑量注射在肌肉內或是膀胱表皮下，也可以有效的減低膀胱的感覺，以及減少膀胱肌肉的收縮，對於具有頑亢型膀胱過動症的病人，肉毒桿菌毒素也可以得到六成以上良好的治療結果。