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| 發表人 | 討論主題 | 發表時間 | 討論數 |
| 周永強、凌永耀醫師 | 治療神經性下尿路功能障礙的準則 | 2009/5/31 下午 01:18:29 | 0 |
| 原 文 | 題 目 | Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction |
| 作 者 | 馬偕紀念醫院泌尿科 周永強、凌永耀 | |
| 出 處 | European Association of Urology | |
| 出版日期 | ||
| 評 論 |
目標(Objective): 在最新一期的歐洲泌尿科醫學雜誌(European Association of Urology, EAU )中發表了最新的治療準則，此論文回顧了2008年在歐洲泌尿科醫學雜誌中針對神經性下尿路功能障礙的治療準則，同時評估使用超音波影像與尿路動力學時診斷神經性下尿路功能障礙的效果。在大多數的神經性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction, NLUTD)患者需要終身長期的照顧同時以能提供較佳的生活品質為目標，更近一步是希望能提高患者對於其生命的期待。在1980年代之前，有不少的病人因為神經性下尿路功能障礙而造成腎臟衰竭之併發症，在過去的30年以來有許多的方法被使用來達成這個標準。 證據來源(Evidence acquisition): 作者是參考2008年在歐洲泌尿科醫學雜誌(EAU)中針對治療神經性下尿路功能障礙的參考方式，同時參考了2004到2007年之間使用Medline所搜尋而得之證據整理出來之結論。 綜合證據(Evidence synthesis) 造成神經性下尿路功能障礙的病因有許多種，這樣的病患常常需要一輩子藉由較專一的藥物來提高並達到患者所期望的生活品質。每一名患者所希望能達到的治療目標常與患者本身的需求和相關領域專家的專業知識有關。不管神經性下尿路功能障礙是先天還是後天所造成；也不論病人的神經病理學上是否正常，及早診斷並且及早治療才能避免掉造成不可回復性的傷害，這樣更能夠避免掉上泌尿道與下泌尿道所產生的不可回復性傷害。而臨床上神經性下尿路功能障礙的診斷與治療計畫主要是仰賴臨床檢查(例如使用尿路動力學來分辨是屬於何種失能)的結果，同時根據患者在臨床上神經學與非神經學上的狀況來訂定。因此在臨床上，首先第一個需要了解的是詳細的病史、理學檢查與尿液分析；其中，在病史方面應包含了泌尿道的排尿與消化道的排便情況，過去與現在的性功能與神經功能狀況；如果在臨床上有相關有意義徵兆(如疼痛、感染、血尿與發燒)，這些都是需要進行進一步的檢查。除了詳盡的病史與理學檢查外，患者的神經功能也需要盡可能詳細評估，在泌尿生殖道周圍的感覺與反射，特別是肛門反射與骨盆肌肌肉的功能都要詳細檢查。除此之外可以利用較侵入性的尿路動力學檢查來辨別患者是屬於哪一種種類之神經性下尿路功能障礙。在治療方面，目前臨床上提倡以較不具侵略性的保守性治療方法來治療有神經性下尿路功能障礙的病人。臨床上治療神經性下尿路功能障礙病人的目標主要是在於能改善尿失禁，增加病人的生活品質，甚至是增進下泌尿道功能。 治療神經性下尿路功能障礙病人時，如果病人是屬於儲尿期(filling phase)逼尿肌過動的患者，此時的治療目標是將膀胱壓力由高張力轉變成低張力的情況，雖然這樣的方向有時可能會造成過多的殘尿量，不過在治療的首要目標是在維持患者上泌尿道的功能。 除此外，治療神經性下尿路功能障礙患者時也需要考慮到病人本身的狀況與臨床配合度，甚至是治療計畫的經濟效益。另外，在決定患者的治療計畫時，病人的生活品質才是治療計畫最主要參考的指標。 作者也針對不同NLUTD提出以下各種不同的治療方針 1) 以藥物治療神經性逼尿肌過度活動 (neurogenic detrusor overactivity): 目前並沒有單一種合適的藥物適合用來治療神經性逼尿肌過動症(neurogenic detrusor overactivity, NDO)。目前抗膽鹼型藥物(antimuscarinic agents)是最常被用來使用的藥物，另外當患者的逼尿肌過動症是因為神經性膀胱所造成，在臨床上通常會需要比自發型逼尿肌過動症的患者相對較高劑量才能控制神經性逼尿肌過動症。 2) 以藥物治療神經性逼尿肌活動不足 (neurogenic detrusor underactivity): 在治療神經性逼尿肌無力症目前並沒有證據顯示有合適藥物能夠使用。 3) 以藥物治療減低膀胱出口阻塞(bladder-outlet resistance) 高選擇性或非選擇性甲型接受器阻斷劑(ive and nonive a-blockers)是目前同時部分減輕膀胱出口阻力，同時減少殘尿量與膀胱自主反射。 4) 間歇性自我導尿(intermittent catheterization, self-catheterization or third-party catheterization) 此一方式是目前用來治療神經性下尿路功能障礙的主要方式。 5) 輔助性排尿(assisted bladder emptying): 由於觸發性排尿可能會誘發增加病態性的膀胱內壓，因此是不被建議的。 6) 復健(rehabilitation): 下泌尿道復建包含了定時排尿，膀胱訓練與修飾生活作息。 7) 外在輔助器的使用(external appliances): 對於某些需要到社交場合交際的神經性尿失禁患者，可以利用一些外在輔助器以合適方法來收集尿液；尿套或尿墊(condom catheters or pads)的使用便能提供了一個可信賴的解決方式。過去曾經有使用陰莖夾(penile clamp)的方式來避免漏尿，此法雖然可以避免露尿情形的發生，但是因為陰莖夾的壓力太大常會阻斷血液循環，因此目前並不被建議使用。 8) 低侵入性治療( minimally invasive treatments) A) 膀胱內注射A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin A)，這樣的方法其效用能提供一種可回復性的化學性去神經化效果，而其效能約可持續九個月的時間，而且此種方法能重複使用而不失去其臨床上的功效。 B) 膀胱內注射辣椒素(vanilloid, capsaicin, and resiniferatoxin)，其功用在於減少神經C纖維的敏感性以達到暫時性緩解膀胱過動情況，但是在臨床上的實用性並不如A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin A)所能達到的效果。 C) 在減少膀胱出口阻力方面可以藉由括約肌切開術(sphincterotomy)或是局部使用A型肉毒桿菌毒素(botulinum toxin A)來達化學性減敏作用來達到，此法同時可以保護上泌尿道的功能。 D) 神經性膀胱過動(Neurogenic detrusor overactivity)合併有膀胱輸尿管逆流的患者如果無法藉由減低膀胱的壓力來達到的話，則需要考慮使用注射法(bulking agents)或是輸尿管重植術(ureteral reimplantation) 9) 手術方法治療 A) 針對膀胱過動的患者，如果較非侵入性的治療無效時可以考慮使用膀胱擴大術(如 clam cystoplasty)治療。 B) 尿道括約肌鬆弛(underactive urethra): 針對有神經性下尿路功能障礙合併有膀胱括約肌鬆弛的患者，可以選擇使用人工膀胱括約肌或者是膀胱頸懸吊術(bladder-neck sling)或是尿道中段吊帶術(midurethral sling)來治療。 結論: 臨床上在診斷與治療神經性下尿路功能障礙是屬於泌尿科與內科中相當專業之領域，需要有最新的專業知識來提供治療上的計畫。再此提供一些歐洲泌尿科醫學雜誌(EAU)的建議治療方式以供參考。 按：讀者可以自行搜尋目前在歐洲泌尿科醫學雜誌中最新的文章以得到更詳細的參考治療方式。 |
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